浅谈工伤保险中的医疗服务管理

浅谈工伤保险中的医疗服务管理（15篇）

1.浅谈工伤保险中的医疗服务管理 篇一

一、医保基金网银支付背景

随着城镇职工、城镇居民、新农合三项基本医疗保险覆盖面不断拓展, 基金规模迅速扩大, 医保经办机构支付业务也在迅速增加。繁重、低效的支付方式, 严重影响了工作正常开展, 工作人员压力非常大, 办事人员等待时间很长。同时, 根据《关于进一步加强社会保险基金安全管理工作的通知》 (人社部发[2011]30号) 规定, “区县以上经办机构在支付和报销各项社会保险待遇时, 要采取银行存折、银行卡或社会保障卡等形式, 一律不得直接支付现金。”采用网上银行拨款支付是贯彻上级要求, 解决传统模式下存在问题的有效方式。

二、网银支付的优点

网上银行是指银行通过网络向客户提供查询、对账、转账、代发代扣等服务项目, 使客户可以足不出户就能安全便捷管理账户资金。网上银行不受时间、空间限制, 与传统付款方式相比, 网银支付具有以下优点:

(一) 方便高效

传统支付方式下, 参保人员需经过申报、领款两个流程, 如果出现问题, 可能还需往返多次。实行网银支付后, 经办人员只需在申报时提供银行账户信息后即可离去, 由财务人员将结算款拨入指定账户。传统支付方式一笔业务开一张支票, 不仅耗时费力且容易出错, 而网银支付则只需要输入口令、录入支付金额、通过复核即可完成, 复核发现的错误可以及时更正, 并且能够批量支付, 大大提高了效率。

(二) 严谨的支付流程

有权进行网银操作的工作人员均持有自己的U盾 (密钥) , 并且须录入各自的登录、操作口令后才能进行相关工作。网银支付严格遵循根据医保经办机构实际情况设定的支付流程规则, 每人都只是整个支付流程的一个环节, 无法进行其他环节的操作。一般情况下, 由一人制单, 另一人复核, 也可设置二级甚至更多级别复核, 对于大额支出还可以设置主管审批。与传统支付方式相比, 网银支付流程内控约束性更强。

(三) 实时监控

网银支付使得支付过程变得简便, 也得以对基金进行实时监控, 财务人员可以随时掌握账户余额和基金支付情况。通过设定参数还可以限定支付额, 监控异常支付。

三、网银支付的管理

在提供高效便捷服务的同时, 网银支付也有较高的管理要求, 主要有:

(一) 对人员、岗位、业务科室流程的要求

1. 需要高素质复合型人员

网银支付需要较强的综合技能, 操作人不仅要掌握会计技能、熟悉业务政策, 同时必须掌握计算机、办公自动化、网络信息安全等信息化技能。加强技能培训, 提高财务人员综合素质, 才能发挥网银支付的优越性, 使网银支付真正安全、高效。

2. 完善财会部门岗位分工

根据网银支付的要求, 要在基本财务制度、内部控制制度的基础上, 对财会部门的岗位分工进行补充完善, 明确各工作人员在网银支付过程中的角色。在此基础上修订新的岗位职责, 充分合理分工, 确保符合财务制度、内控制度的要求。

3. 整合业务部门工作流程

网银支付不仅是财会部门的工作, 还需要各业务部门的配合, 部分业务部门工作量可能会增大, 但总体工作量是减少的。因此需要加强与业务部门工作流程的对接并加以整合, 提高经办效率。

(二) 强化支付流程制度建设

网银支付具有更严谨的支付流程, 其基础是支付流程制度建设, 应该做好以下基础工作:

1. 维护操作员信息及权限

根据岗位职责, 分别将网银支付操作员信息维护进系统, 指定其操作类型, 并将每一个U盾指定分配到具体操作人员名下。在此基础上, 根据操作人员的业务分工, 对每一位操作人员进行授权, 明确其可以操作的账户以及制单类型。

2. 规划设定各种支付流程

对日常业务进行归类汇总, 设定转账、代发业务流程。代发业务主要适用于同行支付的同类型业务 (如零星报销等) , 其余采用转账方式。支付流程设定包括指定制单员上传支付信息, 根据具体情况确定单笔支付限额 (超过限额的经复核后还需要主管审批) , 指定一级或多级复核员。

3. 明确网银工作职责

明确网银工作职责, 主要是为了规范操作, 降低失误的概率。包括:一是加强U盾及各操作员登录、支付口令的管理, 避免丢失或泄露, 支付结束后应退出网银系统、收好U盾;二是尽量使用业务信息系统导出的数据, 减少制单员大量录入时出现的失误;三是严格强调复核员的工作职责, 必须审查原始凭证, 确定金额、人员、账户信息正确后才能予以通过;四是确保计算机网络安全, 在采取统一安全措施之外, 必须要求操作人员不得随意上网, 以减少感染病毒、木马所带来的危害。

(三) 网银支付带来的会计处理变化

网银支付模式下出纳会计 (制单员) 应在确认网银支付成功后才可制作记账凭证。由于因账户信息错误导致的付款失败频繁发生, 因此出纳会计 (制单员) 应该在次日对前一天的支付业务进行查询, 支付成功的及时制作记账凭证, 付款失败银行退回的应及时与收款人联系并再次付款, 直到成功后才能制作记账凭证。记账凭证中银行存款科目要严格按照付款、银行退回、再次付款的过程记入, 确保账实相符。

四、医保基金网银支付的展望

虽然网银支付快捷便利, 效率较高, 但并不能一直适应医疗保险事业的迅速发展。网银支付仍然需要手工录入支付金额, 批量支付时也需要手工制作符合网银要求的文件并上传。随着医保基金支付业务量的不断增加, 大量的手工操作必然带来失误, 同时受手工制作上传文件的影响, 网银支付的速度也很难有质的飞跃。所以一些发达地区采取了业务财务信息系统一体化建设, 并通过支付接口与银行联接。业务部门产生结算数据, 财务部门审核结算数据后发出申请银行支付或返回修改的指令, 银行根据支付指令进行相应支付。这样既提高了工作效率, 又减少了人为因素影响, 增加了基金支付的准确性、安全性。

2.浅谈工伤保险中的医疗服务管理 篇二

关键词：数据信息；医院；医疗保险管理；医保问题；信息管理水平；数据挖掘 文献标识码：A

中图分类号：R197 文章编号：1009-2374（2016）16-0057-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.16.027

现阶段，很多医院都成为了医疗定点机构，而医疗保险管理方式与以往相比有了一定的改变，因此这种情况也给医院现代化建设带来了一定的挑战和机遇，使用科学有效的管理方式对信息数据库进行管理，就成为目前医院提升医疗保险管理水平过程中非常重要的一项任务。众所周知，医疗医院各方面业务的运行都需要良好的信息系统所提供的精准数据作为保证，所以对数据信息的良好运用就成为了提升医保信息管理水平的关键。

1 对数据进行有效挖掘，构建完善的分析统计体系

1.1 数据挖掘

在医疗保险管理过程中，数据信息是其进行有效管理的切入点，同时也是制定各项指标，分析相应指标的基础，因此保证数据信息收集的精准性、完整性、时效性是非常重要的。而现阶段各医院信息来源主要是通过医院所在的医院信息系统和医疗保险院端来获得的，这两者之间存在着一定的互动与互补性。医院信息系统中的数据主要是对医疗活动过程中没有经过任何处理的信息进行收集，该信息具有一定的繁杂性，并且较为分散。而医疗保险院端中所提供的数据都是人们在使用医疗保险卡时所表现出的事实数据，它所提供的信息数据会比医疗信息数据提供的更加全面，并且这种数据使用也相对较为方便，但是它不能对实际明细进行提供。因此怎样将这两种数据进行有效的整合，就成为很多医院需要进行解决的问题。而相关医保部门则通过对相应政策的进一步解读，有效地将政策与实际医疗临床需求进行结合，在此基础上提出对信息数据进行关联的方式，也就是相应的信息中心建立起能够共享和交换信息数据平台，来实现医院和医院数据之间的共享和交换。因此这种方法不仅对数据进行了有效的挖掘，还加快了数据之间从点到面的有效结合，进而为数据的后续分析和实际应用打下了良好的基础。

1.2 数据的统计和分析

首先，对拒付费用数据进行分析。要先对各地区内医保中心的实际反馈数据进行逐一筛查，找出相应的拒付费数据，然后通过相应的计算机软件将当日医院实际的使用医疗保险进行就诊的实际数据调出，之后按照调出数据对拒不支付相应费用的原因进行分析，并对负责单位和个人进行确定。一旦是因为医生实际操作不正确而导致的，就需要将该笔费用落实，如果是因为系统误差或者是相应政策的不合理而导致的，就需要有相应科室进行反馈，然后再对数据进行分析。同时还要根据不同的评定标准来对数据进行分析和比较，然后最终确定拒付费的主要科室。此外，还可以通过对拒付费用的原因分析，来对问题科室进行确定。并且医院一定要做好解决问题科室的工作，并根据实际情况，提出相应的解决方案和意见。

其次，次均费用的数据分析。这种费用分析方式就是对医院和科室的次均费用进行相应的分析。因此在实际分析过程中，就需要按照医院保险院端所提供的反馈信息，来对医院整体的次均费用进行比较和分析，然后计算出数据的环比以及同比的实际变化率，将分析结果同其他医院中的相应指标进行对比分析，最后决定医院未来的发展战略以及管理方向。在对管理方向确定以后，使用相应的医疗信息系统将数据上传，并使用相应的处理软件对数据进行分析，进而确定医院中不同科室的次均费用的实际完成情况。此外，还要计划内最大限度地对次均费用结构进行分析，对科室中存在异常的数据及其结构变化趋势进行有效监督，进而对变化运营进行分析，加强与各科室的沟通，给予其科学的引导和有效的调整。

2 构建完善的医疗保险指标考核系统

2.1 保证数据的真实性，对次均费用指标进行确定

现阶段，一部分医院已经在进行总额预付制，因此在这项工作实施以后，科学地对医院各科室的真实数据来执行相应的管理指标，是现阶段所必须要进行的工作。在总额费用确定以后，医院各科室就可以将医保费用数据作为基础，然后在此基础上对医保费用提升以及实际支付增幅的数据进行相应的分析，之后按照医院不同科室权重情况的不同来计算出相应科室的次均费用以及自费比例指标等，并将其落实到位。此外，还要尽可能听取科室提出的意见，再结合当地环境、历史原因以及高发病种类等实际情况，来对相关的数据指标进行动态的管理，进而实现医疗保险管理水平的上升。

2.2 加强多层级数据的有效结合完善科学体系

在医院进行医疗保险管理过程中，一定要以数据作为基础点和实际切入点，将次均费用和拒付费用等作为相应的考核指标，然后使用科学且完善的方式来对考核体系进行建设。同时还要从根本上对医务人员进行鼓励，推动医院各项活动发的良好开展，使用较为精细化的管理方式，结合相应的带护具指标来对考核信息中药占比以及CMI完善，并将其作为相应的联动指标，进而对医保考核数据进行补充。这样一来不仅有效地体现出各科室工作性质以及实际费用及结构的不同，还实现了医院考核制度的民主性以及公平性。此外，在制定相应的考核指标过程中，一定要根据不同种数据进行有效结合的方式来对指标进行分析，进而保证相应指标的科学性以及合

理性。

2.3 提升数据信息的共享水平，进而实现部门的有效协作

良好的信息化管理能够推动医院内部各科室、各部门之间的数据的有效集中以及整理，进而达到信息共享的目的，这样一来不仅有效提升了医院内各科室间数据的统一性，还在一定程度上避免处理出现多次重复的收集，降低了资源浪费情况的发生。不仅如此，还有效提升了各科室的交流和沟通，为以后医院的联合管理奠定了良好的基础。而最近几年医院改革的不断完善，使得医保部门以往所使用的系统以及考核方式不能满足实际需求，因此数据信息的良好应用使得各部门之间的配合水平得到了有效的提升，进而推动了医院医疗保险管理水平的提升。此外，在医院进行医疗保险过程中一定要将相应的拒付数据进行有效的共享，实现在多维度背景下医疗保险管理能效的提升。同时还要对相应的数据录入进行强化，对相应工作人员进行培训，使其能够保证DRGs运行的良好，进而提升医院整体管理水平。

3 结语

总而言之，虽然最近几年医院加强了改革，完善了相应的系统，也将信息技术很好地应用到了医院的管理过程中，但是在实际上，医院在医疗保险管理方面还是存在一定的欠缺和不足，使其管理水平得不到上升，而数据信息的良好应用则打破这一局面，为医疗保险管理水平的上升奠定了良好基础。

参考文献

[1] 孙晶晶，魏俊丽，万昊，等.数据信息在医院医疗保险管理中的应用[J].中国医院，2015，19（12）.

[2] 张立佳，但秀娟，史洁，等.军队医院医保总额预付管理信息系统构建[J].解放军医院管理杂志，2015，（1）.

[3] 陶惠.数据挖掘技术在医保中的研究与应用[D].中国科学技术大学，2015.

[4] 吴野，兰利莹.浅谈医疗统计在医院管理中的作用

[J].东方企业文化，2015，（9）.

3.工伤医疗管理细则 篇三

为了进一步加强工伤职工的医疗服务管理，切实维护参保人员基本医疗权益和保障基金合理使用，规范工伤职工就诊程序，纠正医生对工伤职工来院就诊时的医疗行为，特制定如下实施细则。

一、基础管理

1、依据国家有关法律、法规及《沈阳市工伤保险定点医疗机构医疗服务协议》要求，为参保人员就医提供方便，医院成立以陆建中院长任组长的工伤保险领导小组，并负责全面管理协调，小组成员赵红军负责具体操作监管，医保科、医务部负责督察，办公室设在医保科。小组成员配合市工伤管理中心共同做好定点医疗服务管理工作，工伤中心如需查看工伤住院人员病历及有关资料，小组成员应予以合作。

2、设置工伤保险政策宣传栏和投诉箱，在显要位置公布咨询电话并设置导医服务台，配合工伤中心做好工伤政策宣传工作。

3、科室能准确及时将工伤病员信息上报。

二、就诊管理

1、收治工伤人员住院时（有单位人员陪同），要认真查对参保职工的基本信息，按规定每日上传入出院一日清单。

2、在“住院病人一览表”中参保病员应有“工伤”标志，同时参保人员病床上须挂床头卡，以备工伤中心随时查访。

3、为参保病员建立门诊、住院病历，其病历袋统一管理，数据资料齐全、规范、真实。认真书写出院证、出院小结。按规定使用基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单。

4、不得违规进行不在医院接受治疗或夜间不住在病房的挂床治疗。

5、建立工伤病员住院外出请假制度。病人外出须履行请假手续，由院方提供给工伤中心备案。若医保科或工伤中心查到病人未在病床，则按自费病人处理，产生后果由病员自行承担。

三、“三个目录”管理

1、严格执行工伤和基本医疗保险药品、诊疗项目目录和沈阳市医疗服务设施标准，认真落实单项检查超过100元的特殊检查以及自费用药、使用血液制品、白蛋白等特殊用药，须先征得病人或家属签字同意，填写审批书，科主任签字，医保科或医务部审核同意签章（特殊检查超500元报领导小组审核、批准）。

2、工伤病员需由多个科室兼治时，由原主管科室经治医师填写院内会诊申请单，各科室会诊医师在会诊单上会诊签字报院医保科备案。

3、科室医生应严格掌握医院管理相关制度，并按相关规定对工伤病员进行诊疗。严禁开甲药拿乙药，严禁搭车检查、搭车开药，与工伤病员治疗病科无关的费用不得变通，串换项目纳入支付范围。

4、工伤病员出院后，出院带药（治疗本次住院疾病）不得超过3种，按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量。

四、医疗费用结算管理

1、严格执行省、市物价医疗收费标准，收费价格公开合理。

2、严格按工伤保险规定结算程序办理结算，由医院垫付的医药费部分不得向单位收取，应由医院直接与工伤中心结算，同时保管好工伤病员的处方、出院证、诊断证明书、结算发票（收据），特需医疗服务审批书，于次月10日前报送工伤中心。

3、实行工伤住院病员一日清单和结算清单制。

五、违反工伤医疗管理相关制度之行为的处理

1、若因涉及病人不知晓且未签字而导致相关药品不能报帐者，给病人造成的经济损失，按“谁处方、谁负责”的原则，依照不能报帐费用，加倍处罚。

2、乱转诊，特殊检查，特殊用药，大型医疗设备检查不按程序审批，未按工伤管理要求执行者，造成的经济损失，按“谁主治、谁负责”的原则，据涉及费用，加倍处罚。

3、根据病情需要应会诊而未会诊者，或会诊后未将会诊单报医保科备案，造成病人的经济损失，按“谁主治、谁负责”的原则，按经济损失大小，加倍处罚。

4、有开甲类药品拿乙类药品，冒名顶替住院，挂床住院等行为，经举报，一日查证属实，由主管医生承担全部责任（包括经济损失）。

5、有开搭车药行为，经举报，查证属实者，按涉及费用加倍赔偿病人

4.浅谈饭店服务中的细节管理 篇四

何为细节管理？这是我们做服务的时候注重的。细节管理是一种理念、一种文化，是注重细微环节及其相互关系的管理。它是源于发达国家日本2O世纪5O年代的一种企业管理理念，它是社会分工的精细化，以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求。细节管理，就是在观念意识、战略决策及信息反馈等过程中，重视细节、关注细节、体现细节，把细节意识贯穿于管理的全过程。

在我们的饭店服务中，细节管理成就饭店的品牌。细节是饭店战略决策的基础，是一种创新，一种管理艺术，细节是培养忠诚顾客的手段。饭店在细节管理中，应做好饭店运营环节中的细节管理、做好饭店员工细节管理，提供具有竞争力的福利待遇，加强各部门的通力合作，从而提高饭店整体服务质量。

饭店运营环节的细节管理：

1、服务态度要到位。服务人员的态度在很大程度上影响着客人对整个饭店服务的印象，并成为他们评价服务质量的重要因素。态度到位是指所有直接面对客人服务的人员，都必须重视客人、尊重客人，且服务时诚恳的态度是一种自然心态的流露。现在很多饭店都在强调微笑服务，但实际上不少饭店员工在服务中的微笑只是一种职业化的微笑，给客人的感觉是应付，不是真情流露。还有些员工面对客人时笑容灿烂，转过头脸就拉下来了，还与其他同事议论某某客人，谁出手大方，谁抠门。这是服务态度不到位，不尊重客人的表现。其实在服务上，我们要从心里流露出来的亲切，视顾客为家人，无微不至的照顾。

2、服务技能要提高。做好服务仅有态度还不够，还必须有技能技巧作保证。这里所说的技能不是饭店通常要求的基本技能，如在规定的时间内做好房间、做好接待或上菜等，而是指超过这些基本技能的。能让客人十分舒坦地享受超乎他们预期的技能技巧。这些体现于饭店服务的各个方面和环节，如沟通能力、协调能力、语言表达能力、投诉处理能力、预见能力、记住客人的能力等。例如，餐厅服务员不能一味地向客人推荐贵的菜，而要讲究技能技巧，应根据季节、客人情况向客人推荐合适的菜，主菜副菜、营养的搭配要恰当，让客人感到物有所值，十分愉快地消费，不必担心是否丢面子。上菜也要讲究技能技巧，面对两个久别重逢的朋友，上菜就不能太快，客人聊的正直高兴时，即便杯子里酒要见底了，骨碟堆满骨头，这时服务员也要过一会才能提供服务，否则会打扰他们，会让他们觉得不爽。这些都是细节，但要妥善处理这些细节是要讲究技能技巧的。

3、服务方式要改变。饭店都有自己习惯的服务提供方式，客人也有自己习

惯接受的服务方式，服务到位就要求饭店尽量按客人习惯接受的方式提供服务。当前我国还有很多饭店为客人提供的还是西式铺床服务，客人睡觉时把被子全部拉出来盖在身上，服务员第二天却还是为客人整整齐齐做好西式床铺，这种服务方式尽管饭店投入了不少时间和精力，但却是不到位的。很多饭店的电视节目是固定不变的，不管你来自哪里，看的频道都是一样的，但在北京有一家饭店就能根据客人的情况设置电视节目。有一次美国的CNBC全球总裁，在这家饭店订了12间房，当时饭店有CNN、BBC等频道就是没有CNBC频道。为了接待好这些客人，饭店专门派人到有关部门说明情况，并买了解码器，刷新了节目单，不但让这l2间房能收到CNBC频道，还设置在第一频道。当这些客人知道饭店为他们所做的这一切时，很受感动，写了感谢信到饭店的总部，而且还送了饭店一个小时的广告时间。

上面我们提到了，饭店运营环节的细节管理。其二，我们还要做好饭店员工的细节管理，如下几点：

1、提供具有竞争力的福利待遇。目前，各饭店在福利待遇方面具有较大差距，一般说来，市场上国内饭店普通员工工资为1200～1400元，月，而国际品牌饭店可以达到1700～2400元／月，而且其薪酬制度比较完善。福利方面，有些国内饭店只是管正餐，可能有时根据班次会多加几个早餐或是夜宵；但在国际品牌饭店里除了提供正餐、早餐、夜宵之外，还提供咖啡、饮料和小吃等，在不影响工作的前提下，员工可以不受限制地想吃什么就吃什么，只要不浪费。国际饭店这样做并没有增加饭店管理成本，有调查显示，在国际饭店中工资及福利只占了饭店营业收入的17％，而在国内饭店这项指标高到35％。为什么会这样?因为员工在国际饭店里感觉生活和工作环境都非常舒服。因此也十分珍惜他们拥有的工作，充分发挥主人翁的精神，跳槽的人也就少了。这种对员工的管理，才是服务细节的追求。有竞争力的福利待遇，在招聘的时候自然能招到高素质的员工，只有高素质的员工才能做好细微化服务。

2、做好员工职业生涯规划。一个饭店要发展，首先要让员工有发展。很多人在饭店工作一段时间之后，很迷茫，不知道何去何从，至怀疑自己不适合从事饭店行业。为什么会这样?因为，没有职业规划，不知道自己未来要做什么。在国际饭店里，任何一个员工都有一个长远或短期的晋升计划。人力资源部门会问每个人的3年、5年计划是什么?需要进行哪些方面的培训?饭店高层会鼓励每位员工都有做“将军”的计划，一点也不担心他们会抢了自己的饭碗。正是这种理念，对员工的培训、升迁计划，整个过程都非常吸引员工。这么具有吸引力的规划，让大家都发挥最大的潜能去为客人服务，为拥有这份工作而感到自豪。能否真正体现员工是饭店最宝贵财富，是决定饭店细节管理最基本的要素。

其三：加强饭店各部门的沟通合作，整合凝聚力。各部门的设立和人员的存在本身就是服务链中的每一个细节环节的组合，每一细节的完美组合是细节管理的基本保障。忽视后勤部门的重要性和存在，就没有细节管理可言。通常人们提到服务，提到细节管理，就只会想到前厅部、餐饮部和客房部，觉得这几个部门比较重要，是直接对客的，所以细节管理就从这几个部门抓起，不对客服务的部门就不需要细节管理，其实这是错误的。在饭店经常会发生这样的事情，中午期间是退房、入住的高峰期，客房服务员通常要“赶房”，有时候会错过吃饭的时间，当他们忙完再去吃饭时，餐厅打烊了，或者剩下冰凉的饭菜，这时员工的心也是冰凉的。等到下次，他们就不会将工作做好了才去吃饭，因为去晚了没有饭吃了。可见后勤服务细节管理会影响到对客服务的质量。此外，部门与部门之间的合作，也会影响到细节的完美组合。在细节管理做得比较到位的饭店经常看到，总经理在门口帮忙，为客人开门；PA看行李生忙不过来，会上去帮忙；保安看到大堂沙发凌乱，会上去整理房整齐；宴会部忙不过来的时候，其他部门会派人协助工作等等，而且这些人都做的十分的专业，这些就是部门间的完美配合。一个饭店的服务水平的高低，体现在整体，而并非某一个部门，所以各部门在细节管理中的完美组合，成就了高水平的整体服务质量。

5.浅谈工伤保险中的医疗服务管理 篇五

理的意见

劳动和社会保障部 财政部等

关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见

劳社部发〔2007〕40号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)、发展改革委、财政厅（局）、卫生厅（局）、食品药品监督管理局、中医药管理局：

根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，为做好城镇居民基本医疗保险试点工作，现就城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的有关问题提出如下意见：

一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求

（一）建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理，对保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大参保居民的基本医疗需求。

（二）城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及标准。

（三）参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体措施。

二、合理确定医疗服务范围

（四）城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。

（五）城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点，按照“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药”的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。

（六）城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省（区、市）负责制定。

（七）各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。

三、加强定点管理

（八）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。

（九）合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。

（十）要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充

分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。

四、完善费用结算管理

（十一）要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的医疗费用不予支付。

（十二）积极探索由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定医疗服务的付费方式及标准。积极探索按病种付费、按总额预付等结算方式，调动定点医疗机构主动参与管理、降低医疗服务成本的积极性。

各级各相关部门要在当地政府的统一领导下，积极配合，共同做好城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理工作。要通过实践探索，不断总结管理经验，遇有重大问题及时上报。

劳动和社会保障部

发展改革委

财政部

卫生部

食品药品监管局

中医药局

6.浅谈工伤保险中的医疗服务管理 篇六

Windows操作系统从最初的Windows 1.0和Windows3.2到大家熟知的Windows 95、Windows 97、Windows 98、Windows2000、Wi n d o w s M E、Wi n d o w s X P、Wi n d o w Server、Windows Vista、Windows 7、Window8各种版本的持续更新, Windows操作系统更新过程中给用户带来的软件兼容性问题也比较突出, 以医疗保险改革过程中医疗保险档案管理软件为例, 如何从最初Windows98构架设计的软件逐步过渡到最新软件的过程中所带来的兼容性困扰还是十分令人头疼的。

医疗保险制度改革涉及面非常广泛, 2012年2月8日全国医改办公室系统工作会议的数据显示, 2011年城乡居民基本医疗保障水平明显提高, 基本医疗保险参保人数超过13亿人, 覆盖率达到95%, 如此巨额参保人数, 如此复杂的参保模式和参保项目, 医疗保险档案管理靠手工作业、纸质档案去完成工作量可想而知, 必须借助先进的计算机技术, 充分利用Internet互联网是做好医疗保险档案管理的有效途径。

1 软件统一问题

由于医疗保险制度改革初期是以地方为统筹单位进行的试点, 尽管医疗保险制度改革的目标是逐步实现全国统筹, 但是到目前为止省级统筹依然步履艰难, 全国各地医保起步参差不齐, 部门之间职能还没有完全理顺, 按职能医保基金由地方税务局征缴, 财政负责对医保资金的使用监管, 医保中心只是服务机构, 但现在的情况是多数工作都由医保中心一肩挑, 由于医保中心人员本身就很少, 既要监管又要服务, 导致两方面工作都出现薄弱环节, 还要承担软件开发等电子技术任务, 造成地方各自为政, 多头开发软件, 结果造成应用软件不统一, 吉林省四平市医疗保险改革初期通过招投标选中北京一家软件公司开发软件, 应用工过程中BUG接二连三的出现, 反复修改无数次, 总算能够勉强应用, 又遇到微软公司操作系统升级, 软件兼容性又出现了问题。好在如今国家统一了医疗保险管理软件, 通过金保工程系统进行医疗保险档案管理, 用起来基本上达到得心应手。

2 部门协调问题

除了医疗保险档案管理计算机技术问题以外药品监督局、物价局、监察局、审计局等部门对药品流通环节监督管理力度不够, 导致药品流通环节秩序混乱, 致使医疗保险档案管理复杂难以应对的矛盾也时有发生。参保部门对基本医疗保险理解、支持不够, 积极性不高, 多数部门处于被动参与, 一些福利较好的单位如电力公司、烟草公司等则直接不愿参与, 给基本医疗保险的整体推进造成一定的难度;四是大病统筹、职工医疗互助等基本医疗保险的配套项目启动步伐迟缓, 不利于基本医疗保险资源的有效整合;社会各界对基本医疗保险普遍持负面态度, 通过发放征求意见表反映的情况, 不满意率达到48%以上, 没有形成有利于基本医疗保险全面铺开的外部环境也影响了医疗保险档案管理的顺利开展。

3 个人账户透明度不高问题

医疗保险工作将基金配套到参保对象个人帐户没有相对固定的时间, 职工对个人账户上的基金流动过程难以了解, 该到帐的钱到还是没到, 是单位的问题还是医保中心的问题, 都不知道。

4 信息网络建设相对滞后问题

参保对象个人账户的资金状况看不见收支的过程, 一方面参保对象对个人账户上的资金情况持怀疑态度, 同时也给一些中间环节以可乘之机。多数乡镇没有医保“两定”机构, 乡镇参保对象要到县城才能刷卡消费, 省、市两级“两定”机构又没有完全实现联网, 在省、市定居的退休职工则更不方便, 不得不借出差之机或者托人一次性消费, 医保基金未体现其医疗保障作用。四是刷卡购药价格高出现金购药价格15%以上, 不少参保对象对卡的使用持观望态度。

5 医保基础设施薄弱问题

医保经办机构医疗保险中心没有相对独立的工作保障如交通等基础设施, 而医保工作又是一项点多面广战线长的工作, 尤其是对上级联网和县内乡镇定点医院实施有效的监督、服务职能等工作开展相对不便;信息网建设薄弱, 尤其是乡镇一级信息网络还没有全面开通医保服务, 即便开通也是时断时续, 县内医保服务网络平台没有建立, 医保工作开展相对比较缓慢, 市医保中心对网络建设是要钱、要权, 但在服务环节上则是互相推诿扯皮, 医疗保险档案管理服务水平和服务质量难以向高水平层次迈进。由于目前参保对象农村已经占据主导地位, 更多的医保参保对象在农村, 如何扩大覆盖、强化监督、完善服务方面值得加强。

6 医疗档案与医保档案信息共享问题

医疗保险档案管理的重要内容是就医人员的医疗档案问题, 目前国内许多医疗机构都实现了病历档案信息化管理, 但是没有实现医疗机构病历档案与医疗保险经办机构档案管理的信息共享和无缝对接, 审核档案还要靠纸质复印件, 给工作带来的不便可想而知, 为不法人员骗取医疗保险金也留下了漏洞。相信上述医疗保险档案管理问题通过电子技术的飞速发展和社会管理的不断进步一定能够得到解决。

摘要：医疗保险制度改革过程中的管理工作尤其是档案管理工作与Windows操作系统结下了不解之缘。电子技术的飞速发展为医疗保险档案管理提供了强大的技术支持, 带来的便捷是无可替代的。一是软件统一问题;二是部门协调问题;三是个人账户透明度不高问题;四是信息网络建设相对滞后问题;五是医保基础设施薄弱问题;六是医疗档案与医保档案信息共享问题。管理好医疗保险档案事关医疗保险制度改革的成败, 因此作为医疗保险档案管理人员, 努力学习好计算机技术, 掌握过硬本领, 才能肩负起为人民服务的重担。

7.浅谈工伤保险中的医疗服务管理 篇七

【中图分类号】f842【文献标识码】A【文章编号】1673-8209(2010)05-00-01

随着《中华人民共和国社会保险法(草案)》的公布,标志着社会保险的发展进入到社会性、统一性、法制性阶段。社保的立法明确了社保工作的重要性,从企业角度而言,不论是职工的生老病死,抑或是人力资源成本的高低,社会保险的作用不容小觑。笔者作为企业社保工作者试图从养老保险方面探讨一下社会保险在人力资源管理中的重要性,窥一斑而见全豹,通过养老保险来使企业人力资源管理更加规范化、科学化、法制化。

以河北省为例,企业的人工成本中除职工的薪酬外,企业还需根据薪酬计提以下几项社会保险:企业职工基本养老保险企业缴纳为职工工资总额的20%,个人为8%;失业保险企业缴纳职工工资总额的2%,个人为1%;基本医疗保险企业缴纳职工工资待遇总额的6.5%,个人为2%;工伤保险企业缴纳职工工资总额的 2 %(三类企业),女职工生育保险企业缴纳职工工资总额的1 %,以上几险共需计提职工工资总额的31.5%。不难看出,在这几项保险中,不论是企业缴纳部分,还是个人缴纳部分,养老保险都占据了较大比例。以下笔者从企业和个人两方面来阐述养老保险在人力资源管理中的重要性。

1 从个人角度

笔者作为企业社保工作人员,经常会接待一些上访群众,有的反映自己养老保险为什么扣的多,有的反映自己与其他职工同时参加工作,同一工种,为什么退休费不同。所以,不难看出职工基本养老保险不仅是即期收入随着工资总额的增加而减少,而且职工退休以后养老金都会受到影响。

按照河北省企业职工养老金计发办法规定,企业职工退休养老金由以下二部分构成:

(1)基础性养老金=(参保人员退休时全省上年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)÷2×缴费年限×1%

(2)个人帐户养老金=个人帐户累计存储额÷本人退休年龄相对应的计发月数

1996年以前参加工作,2006年1月以后退休的企业职工,在上述两部分的基础上,再发给过渡性养老金和调节金.

(3)过渡性养老金=参保人员退休时本人指数化月平均缴费工资×1.3%×建立个人帐户前缴费年限

(4)调节金。调节金基数为130元,计发比例为2006年90%,以后每年递减10%,直至2014年取消。

以上四个部分,调节金是下降趋势,而个人帐户养老金是工资总额的8%,每个职工相差不会特别悬殊;在个人养老金中所占比例比较大的就是过渡性养老金和基础性养老金,而在这两部分中,本人指数化月平均缴费工资又起到决定性的作用。

本人指数化月平均缴费工资=参保人员退休时全省上年度在岗职工月平均工资×本人月平均缴费指数

本人月平均缴费指数=(X1÷C1+X2÷C2……Xn÷Cn+N1)÷N

其中X为本人1993年至退休前一年历年个人缴费工资,C为1993年至职工退休前一年河北省历年企业平均工资,N为从参加工作至退休的全部年限,其中,从参加工作至1992年本人工资与社平工资的系数为1,N1为从参加工作至1992年的系数之和。

通过以上公式不难看出,职工工作期间的工资总额不仅影响当期收入,而且在计算退休养老金时通过指数的计算直接影响其退休费的高低。即使是同一时间参加工作,同一工种人员,因为某一年或几年工资总额的出入,都会使养老金的计算出现不同。

2 从企业角度

根据河北省政策规定,企业缴纳养老保险的基数为每月在册职工的工资总额,对于个人工资总额低于河北省企业平均工资60%的部分按社平工资的60%征收,对于超过河北省企业平均工资三倍的部分,个人不再缴纳养老保险,而企业则仍需计提20%的企业部分。就现实而言,特别是大型企业,病假、事假等其他一些当月未全月出勤人员,其工资总额势必要低于社平的60%,这样企业除正常按工资总额缴纳当月的养老保险以外,还要按政策规定对低于社平60%的这部分人员负担低于部分的28%(个人按实际工资扣缴养老保险,因此低于社平60%的个人8%部分仍需企业负担),无形之中费用又加大了。

为使企业的人力资源成本既不违背国家政策,又能降到最低,笔者认为,可以从超出社平三倍的工资总额方面达到目的。

(1)企业每月申报工资总额对于低于社平工资60%的部分按60%申报,对于超出社平三倍的部分按社平三倍申报,年末根据总额再行调整。这样每月就可以将超出三倍的工资数额补齐到低于社平60%人员的工资总额上,年末将补到60%的部分从超出三倍的总额中扣除。通过这样申报,既维护了职工个人的利益,又降低了企业的人力资源费用,而且也符合国家的政策规定。

(2)灵活使用超出社平三倍的工资总额,作为激励人才的有效手段。

人才是企业的核心竞争力,为了留住人才,企业不仅提高即期的工资收入,而且通过企业年金来提高人才退休后的养老金水平。其实,号称人才“金手铐”的企业年金如果经营不好,很难达到保值增值的目的,企业与其增加这部分风险投资,还不如在超出社平三倍的工资总额中找到激励人才的方法。

企业职工的缴费工资总额不能超出社平工资的三倍,通过以上公式,我们可以看出,指数化养老金最高即为上年社平工资的三倍,对于职工而言,超出的部分没有任何意义,而企业则还需缴纳超出部分的养老保险。企业完全可以将超出三倍部分的工资总额作为奖励,用于工资收入较低的人才,通过加大其当年的缴费基数来使其退休后的养老金水平得到提高。这样对于受奖励的人才来说,虽然当期的收入未见提高,可是将来退休后的养老金将会达到指数化的上限,与现在高收入人员的养老金水平同等待遇。对于企业来说,在不增加企业人力资源费用的条件下,又留住了人才,可谓是一举两得。

从以上两个方面看,不论是职工个人利益,还是企业人力资源成本费用,养老保险的重要性不言而喻。当然,人力资源管理是一个系统性、综合性的工作,与养老保险工作比起来其他方面同样重要,笔者主要是通过养老保险工作来使企业的基层管理工作更加规范,更加经济,从细微处使企业的成本得到降低,使企业的经济效益得到更大的增长。

参考文献

8.医疗保险管理制度[推荐] 篇八

一、医院医疗保险管理制度

（一）机构管理

1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备1—2名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3、药品使用需严格掌握适应症。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

5、出院带药严格按规定执行。

（三）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

1、患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，1 避免一人多号或一号多人的情况发生。

2、患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

3、实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

4、医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。

（四）药房管理制度

1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和江苏省集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（五）财务管理制度

1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按南通市、海安县医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6、参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（六）信息管理制度

1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。

4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

1、认真贯彻执行海安县政府及海安县社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2、在副院长的领导下，认真遵守与海安县医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

（二）、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确。

9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

4（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

2、基本医疗保险住院管理措施

（1）严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金）。

（2）参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。

（3）实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。（4）住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。（5）医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。（6）建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

（7）对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施

(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

（3）属特殊人群因抢救或确因病情需要使用贵重及自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。

7、医疗保险管理处罚规定

（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人或者科室处违规费用1-2倍罚款：

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的； ②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2-3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的； ④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； ⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；

⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；（3）下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用3-5倍罚款并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《海安县职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

三、离休干部医疗管理措施

1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号（免收诊疗 费）、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。

2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。

3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。

4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。

5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。

四、医保办公室人员行为规范

（一）职业道德规范：

1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

（二）行为规范：

1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。

3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。

5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。

（三）、文明用语及服务禁语：

1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班 了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。

（四）、工作期间四不准：

1、不准在上班期间打私人电话，办私事。

2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。

3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。

4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。

（五）、处罚：

9.民营医疗站医疗保险管理责任状 篇九

民营社区卫生服务站医疗保险管理责任状

根据宁波市政府令第138号《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》及甬劳社医﹝2005﹞72号“关于印发《宁波市城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》的通知”的文件精神，特制定直属社区卫生服务站医疗保险管理责任状：

一、在排除既无挂号费又无诊疗费的自助挂号和人为分解门诊人次的前提下，对门诊有挂号而无费用的人次，只有1条的予以保留，2条以上的（含2条）扣除1条。

二、对于医保中心核减的人数，医院每季度反馈给各社区卫生服务站，并在内网上公示。

三、各卫生服务站有下列行为之一的，中心医保办视情节给予警告、责令限期整改、罚款或停止6个月以下的医疗保险服务费用结算：

1.擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于医疗保险基金支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出的；

2.将本服务站有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的； 3.诊治过程中不验证或采取弄虚作假手段，或者将未参保人员的医疗费列入医疗保险基金支出的；

4.不因病施治，超量开药，分解门诊人次，串换药品、医疗服务项目的。

四、医疗保险经办人及其工作人员有下列行为之一的，由中心医保办责令其限期改正并依法给予行政处分。

1.违反财经纪律造成医疗保险基金损失的； 2.擅自更改医疗保险待遇标准的； 3.不按规定执行医疗保险基金支付范围的；

4.利用职权和工作之便徇私舞弊、索贿受贿、牟取私利的； 5.其他违反医疗保险规定的行为。

五、本服务站内门诊浮动医疗费用按下列办法结算： 1.在当年定额100%（含）以内的，按实际支付；

2.在当年定额100%至105%（含）的，在按定额支付的基础上，再补助超过部分的70%；

3.在当年定额105%至110%（含）的，在按定额支付的基础上，再补助超过部分的50%；

4.超过当年定额110%以上部分，不予支付。

六、本服务站医保人均费用一季度超过医保定额标准的，按照以上结算标准给予结算并扣除超出部分；若年终（每年4月30日）统计未超定额者，返回原扣除部分！

七、出现处方药违规、非医保支付范围、超医保支付标准等医保扣款时，门诊病人追究相关人员责任，并承担扣款额的100%。连续两个月出现相同情况扣款者，承担比例上调至110%。

八、确定2012年度职工医保参保人员在本服务站就诊时的普通门诊次均定额为95元，居民医保参保人员门诊次均定额为95元,统筹医保参保人员门诊次均定额60元。

九、其他违反宁波市医保管理规定的行为，中心医保办视情节给予警告、责令限期整改、罚款或停止6个月以下的医疗保险服务费用结算。

十、本责任状一式二份，一份本服务站保存，另一份由中心医保办保存。

******社区卫生服务中心

*******社区卫生服务中心 社区卫生服务站

责任人： 责任人：

10.浅谈工伤保险中的医疗服务管理 篇十

[关键词]医疗保险；总额费用控制；对策措施

[中图分类号]：F0

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5158（2013）05-0093-01

前言

目前随着我国医疗保险制度的不断深化和推进改革，医保制度已经深入到广大人民群众的生活，在解决群众“看病难、看病贵”的问题上取得了良好的效果。由于我国医疗制度本身不完善及发展的不健全，以及控制和管理方法上的漏洞，均导致现阶段医保总额费用高涨且尚无行之有效的控制手段。文章从完善医院医保数据分析、医保机制和医院管理策略的角度出发，借鉴国外医保费用控制的技术措施和经验，提出我国应用计算机网络技术进行医保费用控制的完善建议。

一.我国医保总额费用控制概述

自上世纪70年代来医疗费用快速上涨，威胁世界各国卫生保健制度的平稳发展，我国也不例外。进人21世纪的十年间，随着我国人口老龄化的影响、科技日新月异以及经济迅速发展促进人们生活水平提高，这些也导致现今社会疾病种类增多和民众对医疗需求的提高，医疗费用的急剧增长成为必然。尽管世界各国都有不同医保制度，但都面临费用超支的难题。高额的医疗费用成为各国财政的负担，一定程度上引发赤字和患者因病导致贫困，最终致使经济发展疲乏，也影响社会稳定。如1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，2002年达到5000美元，成为世界第一。

为有效控制医保总额费用，世界各国对各自医疗保障政策都有相应的改革，基本上分两类：一是制定科学合理的费用偿付管理模式来控制医疗费用增长，二是合理使用医疗保险基金，提高医疗保险基金支出水平以及降低参保人员负担等。我国的医疗保险制度改革发展处于初级阶段，需要在总结经验的基础上制定科学合理的费用控制方法。

二.医保费用超支的原因分析

首先，医保管理本身是现阶段的新课题，不仅涉及面大、管理范围广，而且在实践中会不断出现新问题，需要不断加以规范。在社会实践中，政府为防范医疗机构不规范行为，希望通过竞争来制约医保总额超标，往往采取扩大定点医疗机构和定点药店的方式，防止医保资金流失。然而在无相关法规出台进行规制时，这种措施更像是扬汤止沸，仅通过多扩大管理范围，增加医保资金的支出渠道，难免增加人为因素的干扰，出现更多管理漏洞，造成更多的医保资金流失。

其次，医疗费用支付方式无相应约束机制。门诊或住院均可无限制进入统等段，使得参保者对自己的医保资金卡没有费用管理意识，这些一定程度上造成严重冒卡的一卡多用现象频发，为有限的医保资金大量流失的重要原因之一。医保消费者的消费需求是不断扩大的，而医疗保险基金的范围标准是有限的，两者往往冲突，但医疗机构中的部分医务人往往超保险基金范围外乱开诊疗，开大额药品等。由于各地区经济发展水平不同且差距大，医保药品范围需细分标准执行。

再次，少数医务人员费用控制意识不够，内部运作不合规范，缺乏有效管理和监督导致医院医保总额超额的情况并不鲜见。医院内部的管理往往会涉及群体性利益，是一个艰难有复杂的过程，在医院制定规则后的行为操作过程中对医保资金的控制常常难以到位。

此外，人口老龄化速度加快，退休人员占总参保人数比例不断上升，而且相当部分老年病多且就诊率高，支出多也是医保总额难控制的原因。

三.完善医保总额费用控制的对策与思考

第一，鉴于上述情形分析和市场的需求，重视信息化手段，建立完善的医疗保险决策系统支持是极必要的方案之一。建立健全医疗保险决策系统势必完善OLAPNDM技术，该方案主要是通过对数据库特点的把握和利用，将医疗保险信息系统中产生的业务数据归类汇总，并有组织地存储到数掘仓库中，以便于数据查询和检索。通过利用OLAP（即On-Line Analytical Processing，联机分析处理）和数掘挖掘（即Data Mining）技术，对数据仓库中的数据进行各种复杂的分析，如关联分析和趋势分析等，从而为医保机构的决策提供重要的依据，同时也可以为疾病的治疗和防范提供一定的依据。

第二，通过实行总额预付制促使医疗机构自发加强成本控制和管理。对医院等医疗机构来说原本是创收的项目，使得如检查、化验、手术、药物等基本诊疗变成医院成本消耗，对缩小医院的利润空间有明显效果，每增加一项诊疗处置就增加一项成本，能控制医院的趋利行为，每家医院根据每年医保中心定额的总指标去按月按比例划分给科室，甚至划分给医生包干，超出使用额度的由科室或者医生承担，在医院管理过程中，可根据HIS系统的处方数据分析出每月超医保基金额度的科室，甚至医生，然后做预警报告.使医院医保总额控制更精准，更具有说服力.从而使医院不再把检查和治疗作为创收的手段，而是力求在花费较少的情况下达到最大的治疗效果。因此，实行总额预付制医院会自主地在保证基本医疗质量前提下努力控制费用的过快增长。

第三，针对医疗保障机构的措施和建议。一方面各地方除了都实行对医保定点单位总量作出明确规定并对各定点单位进行测评和考核外，并据结果实行淘汰制还要逐步走向医院和社区卫生服务机构联网。通过此竞争机制来制约定点单位的医疗行为；同时将有利于防止医保资金过度分散管理造成的有限医保资金的流失。另一方面要加强医院内部管理。医疗服务的直接提供主体为医生，医院本身的管理层需明确自己的职责和责任，一方面是进一步深化医院内部运行机制改革进而降低运营成本；另一方面，在医院内部的人员管理上，完善人员管理制度，强化医院内部分配考核制度，明确细化调配和分工，实行责任到人制，提高医务人员对医保资金的控制意识，加大对相关责任人的规范力度并加强管理和完善监督措施。

第四，加大规制合理用药行为，促建规范诊疗行为。医院药事委员会需担当职责，先对药的品种进行筛选，规划和调整药品目录，尽量用国产药品替代进口、贵重药品，再针对不同科室的病种和权限，制定其基本用药目录，明确规范药品合理使用范围。此外，制定单位内部的合理用药评价体系及管理办法，严格按《处方管理办法（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》执行，并对合理用药情况定期督查、讲评，凡发现异常情况，及时采取暂停或停止使用等措施，并给与责任人相应处分。

参考文献

[1]黄勇.社会医疗保险费用控制方式探讨[D].山东师范大学硕士学位论文

[2]谢文珉.数据仓库、OLAP和数据挖掘技术在医疗保险中的应用与研究[D].浙江大学硕士学位论文

[5]栾瑞，高峰，曲松涛.医保患者医疗费用控制方式探讨[J].《中国卫生经济》第29卷第5期（总第525期）

[4]晏晨阳.医院控制医保费用的实践探索[J].卫生经济研究201 1年5期总第287期

11.浅谈医疗保险支付结算方式改革 篇十一

一、提高医疗服务的价值是支付方式改革的目标

支付方式不能简单理解为单纯的供方和买方的交易关系, 它是指医保经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。它是医保体系运行中最重要、最复杂、最敏感的环节, 合理高效的支付方式手段对服务提供方可以起到激励作用, 控制医药费用快速增长, 激励广大医院和医务人员主动规范医疗服务行为, 提高服务质量和效率, 促进医疗机构加强内涵建设和自我管理, 也使医保职能最终得以实现, 加大基金效率为参保患者提供良好的医疗服务, 使医、保、患三方得益。

二、各地目前医保支付方式的探索和实践

目前我国大多数地区应用单一的按项目付费的方式, 这种付费方式的优点是参保患者较易获得相应的医疗服务, 缺点是在医患双方都没有控制医疗费用动力的情况下, 必然导致会医疗费用的过快增长。哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授直言, 按项目付费是世界上公认的最坏的支付方式, 因为它刺激医生开大处方、滥检查, 导致过度医疗。在当前医疗服务价格不能充分体现医务人员技术价值的情况下, 这种支付制度是推高医疗费用、浪费卫生资源、扭曲医疗行为的重要制度性因素。基本医保制度建设以来, 各地相继开展了支付方式改革的探索与实践, 努力在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点, 充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。例如按病种付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费等, 取得了一些可以借鉴的经验, 也存在着较为明显的缺陷和问题。

三、探索建立多种方式并存的支付模式

人社部提出, 当前推进付费方式改革的任务目标是, “探索总额预付制度, 在此基础上, 结合门诊统筹的开展探索按人头付费, 结合住院门诊大病的保障探索按病种付费, 各地应该因地制宜、积极探索, 建立和完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制, 逐步形成与基本医保制度相适应, 激励与约束并重的支付制度”。我国大多数地区采用的按服务项目收费办法, 直观易懂, 历程较长, 是医疗费用管理或研究的唯一基础标准, 虽然存在项目付费刺激服务、过度医疗的弊病, 但项目付费基础深厚, 惯性巨大, 短期内难以根本撼动。国内各地在医保运行和管理的实践中, 根据当地的实际情况对各种支付方式进行了一系列的探索和改革, 取得了一些经验, 提出了政策建议, 为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴。例如上海的经验, 确定了先行引入总额预算控制, 逐步淡化项目付费影响的改革策略。坚持筹资与支付平衡, 费用与质量平衡, 先易后难, 逐步建立起医保预算总额管理框架下, 以项目付费为基础, 精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费、总额预付等多种支付方式并存的混合支付模式。北京的经验, 按照疾病诊断相关分组 (DRGs) 的付费方式是相对科学而严谨的, 按病种分组付费, 是一种打包付费制度, 主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素, 将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者, 分入若干病组予以定额付费。今年各地推行的总额预付支付方式, 能有效地控制医保基金超支风险, 预付制方法正逐渐成为付费方式的主流, 相比较后付制而言, 预付制更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性, 同时又容易达到控制费用增长的目的。无论哪种付费方式, 都有它的长处和短处, 各地应根据自身管理能力和医疗状况选择, 看似简单的方法运用得当, 同样能收到预期效果, 把两种甚至三种付费方式综合起来使用, 避免了很多困难和问题。

四、支付方式改革的有效运行的方法

1、加强医保部门与医疗机构的沟通协调, 才能最大限度地争取

医疗机构的理解与支持, 在支付方式方面达成共识。实现医保管理与信息的公开透明, 强化医院参与自我管理, 主动控制医疗费用, 提高服务质量, 对支付方式的完善能起到关键的作用, 也有利于支付方式改革的有效平稳实施。

2、支付方式的有效运行需要有科学的有力的技术支撑, 完善服

务提供方和付费方的信息系统, 保证医疗服务信息透明、公开、准确和及时, 对医疗服务全程有效的监督管理, 才不会阻碍阻碍支付方式改革的有效实施,

3、加强对定点医疗机构科学监控管理, 任何支付方式的实行都

有盲点, 建立对医疗服务的实时监控是非常必要的, 扩充医药、经济、会计人才队伍建设, 加强医保稽查审核力度, 充分利用信息管理系统, 逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立医保医师制度和诚信档案。要将绩效评估、监督检查的结果与医保实际付费挂钩。健全法制建设, 遏制医疗保险欺诈行为, 加大对骗保欺诈行为的处罚力度, 并及时公开相关信息。

摘要：随着医疗费用的逐年攀升, 探索科学的付费结算方式, 对控制定点医疗机构过度检查、过度治疗, 减少基金流失, 起着十分重要的作用。笔者认为建立完善的医疗保险付费方式, 逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应, 激励与约束并重的支付制度是当前医疗保险科学有效的支付方式。

12.大药房医疗保险管理制度 篇十二

一、*****药店主要负责人全面负责医疗保险管理工作，明确一名专职人员具体负责医疗保险各项管理和协调工作。建立由医保管理负责人、药师、计算机信息员等人员组成的管理网络小组，负责对所属的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

二、制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核奖励办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品账目和财务账目健全、清楚。明确专人搞好医保药品库的维护和管理。

三、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与市社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和义务。

四、规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

五、严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保专用处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售，并在病历上记载配药情况。

六、定点药店应加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品，同时必须提供24小时配药服务，做好夜间服务情况登记。

七、收费人员持证上岗，规范电脑操作，按时接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。

八、定点药店遵守职业道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。

九、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。

十、加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉、努力化解矛盾。

******药店

广饶鑫源堂药店 医疗保险管理制度

13.对医疗保险管理问题的思考 篇十三

单位：龙山县医保中心

时间：

2008年5月29日

[摘要]：要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。本文从“医、患、保”定点医疗机构、参保患者、社保经办机构三方面入手，分析了当前面临的主要问题，并就如何加强医保管理，提出了六个方面的对策建议。

[关键词]：定点医疗机构 参保患者 医疗保险管理机构

我县自2001年5月实施城镇职工基本医疗保险制度起，经过近7年多的艰苦探索,从整体上看，改革进展顺利，基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。然而，还是存在很多问题，其中最突出的就是医保运行中管理难问题。下面，就从“医、患、保”定点医疗机构、参保患者、社保经办机构三方面入手，就如何加强医保管理，促进医保工作健康持续发展谈几点个人粗浅看法。

一、当前面临的主要问题

1、定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出。

⑴定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。各定点医疗机构受经济利益的驱使，采取医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩的做法，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。⑵医疗扩张性消费状况严重。超常使用大型设备检查、贵重医用材料日渐增长，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。⑶医疗卫生体制和药品流通领域体制的改革滞后，使以药养医、药品虚高定价、回扣促销等不正之风还时有存在。

定点医疗机构上述的不当行为，不仅增加了不合理医疗费用的支出及个人负担，造成医疗费用过度上涨，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾，降低了服务水平，同时，给维持医保基金的平衡带来极大压力，加大了医保管理的难度。

2、参保患者医疗消费需求存在误区，造成就医行为不规模。

⑴医疗期望值过高造成盲目消费。由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。⑵主观恶意消费骗取医保基金的行为时有发生，如挂床住院、非参保患者住院使用参保患者姓名搞冒名顶替住院、买通医务人员将使用的自费药串换成医保目录药等。

3、社保经办机构建设及医保工作人员素质现状难以适应医保监督管理的要求。

⑴社保经办机构处在三大矛盾中即：参保职工日益增长的医疗消费需求与有限的医保基金的矛盾、定点医疗机构和定点药店经济效益需求日益增长与社保经办机构有限的监控管理手段的矛盾、确保医保基金收支平衡与确保参保职工的合法权益落实到位的矛盾之中，给经办机构的医保管理工作带来巨大的挑战。⑵医保工作队伍中专业人才匮乏。在医保工作中常常运有到临床医学、统计学、会计学、经济学等多种学科的综合知识，没有高素质的人才，难以对医院诊疗水平、治疗项目、费用结构及病例查阅等进行准确把握，只能应付一些表面肤浅的日常事务，对实际工作中的重点、难点问题难以形成有效的应对措施，无法产生有效的医保管理理念。⑶缺乏一支专业的医保稽查队伍，面对日益扩张的医保人群和定点医疗机构造成监督检查的力量与医保日常工作量很不适应，对定点医疗机构违规行为难以全面查证，处罚难以落实，往往是“雷声大，雨点小”，事倍功半。

医疗保险制度改革成败与否，关键看医保基金收支是否平衡。从我县实施医保制度改革7年来医保基金的运行趋势来看，由于医、患、保三方面存在的以上这些差强人意的问题，医疗保险扩面与医保基金征收的速度已赶不上基金支付的增长速度，收支平衡的矛盾开始显现。

二、对策建议

1、加快推进医疗卫生、药品生产流通体制、医疗保险体制“三改并举”步伐。三大体制改革是互为条件，密切相关，应做到同步建立、综合互动，才能实现“用比较低廉的费用提供比较优质的服务”的目的，满足城镇广大职工基本医疗服务的需要，真正扭转医保制度，改革在“三改”进程中孤军奋战的局面。只有三方配合、协同作战、同步推进，才能互相促进，才能摒除以药养医、药品虚高定价和回扣促俏等不正之风，使参保人员受益，降低因其他两他两项改革不到位给医保基金带来的过重负担和风险，使医保管理走上正轨。

2、打破医保定点医疗机构所有制限制，扭转医保市场一直为“公立医院”垄断的局面。将医保市场向民办、外资举办的综合、专科医院延伸，建立公平、良性的医疗服务市场竞争机制，推动整体医疗费用下降，使参保人员得到更好的医疗服务。

3、开拓创新，勇于突破，不断健全完善政策规范。医保制度改革，相对于其他几个保险制度起步晚，相关政策还不够完善和细化，在待遇水平，覆盖面、统筹层次、医患保三方关系、医保管理及经办机构的规范设置上都缺乏原则性的规定，执行起来困难，造成“医、患、保”三方矛盾。因此，在相关配套法规未出台前，应鼓励各地应坚持十七大精神，在不动摇医保运行基本原理的前提下，结合医保运行过程中存在的重点、难点问题，敢于对国家和省的政策规定进行突破，完善局限，适时调整，制定出现符合各地实际的政策规范，更好地服务于医疗的规范管理。

4、完善和加强对定点医疗机构的监督管理。

⑴制定考核奖惩办法。考核结果与医疗费用的况现直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。⑵充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控，有针对性地对诊疗过程中存原问题进行实地检查，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。⑶建立医保预警预报监控制度。对有关指标进行监控，对各项指标增长较快、问题较金的定点医疗机构采用发“预警告知书”的形式，促使定点医疗机构发现问题、查找原因，及时规范整改。⑷建立社会监督制度。在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，鼓励参保人员参与监督，并对定点医疗机构的医疗遇用、医技、医德、医风及满意率等进行调查，及时进行通报。同时，社保经办机构等各医院的人均门诊费用、人均住院费用、平均床日住院费、单病种平衡费用等向社会公布，引导参保患者择优治疗，促进定点医疗机构公正、公正竞争，不断提高服务质量和水平，有效抑制医疗费用不合理增长。⑸建立舆论监督制度。要将定点医疗机构不规范及不良行为，利用新闻媒体等进行曝光，营造医保运行的健康氛围。

5、加强对参保人员的就医服务与管理。

⑴加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，积极支持医保，避免违规行为的发生。⑵让参保患者了解“基本医疗”的含义，树立合理医疗消费的保障意识和费用意识，摒除参保患者医疗旧观念。⑶加大对违规就医行为查处力度。凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的违规行为，经查实后，按规定从严查处，促使参保人员规范就医行为。

6、医保经办机构要加强经办管理。医疗保险监督管理是一项技术性、政策性很强的工作，其工作人员综合素质的高低直接关系到对定点医疗机构管理的效果。因此，必须树立工作人员的开拓意识、大局意识、政治责任意识；加强业务学习培训，建立考核奖惩制度，培养医保工作人员一专多能，独挡一面的能力；坚持“服务人民，奉献社会”的服务宗旨，造就一支适应当前和今后发展需要的较高素质的医保人才队伍，进一步提高医保监督管理的能力、水平的效果。

14.医院医疗保险环节管理服务与实践 篇十四

关键词：医疗保险,环节管理

我院是北京市首批医疗保险定点医院,随着北京市医疗保险改革的不断发展,城镇职工基本医疗保险工作的不断深入,老年医保、学儿医保、无业医保不同类别医保的不断拓展,目前医保病人的诊疗、服务保障工作已成为各军队医院医疗工作的重要组成部分。作为医保定点医疗机构是医疗保险改革重要的实践者、是最基础的管理者,医疗服务管理好坏,直接关系到参保人员的医疗保障权益,关系到医保基金的运行安全,关系到医疗保险制度改革的成败。近年来,为了更好地执行医保政策,配合医疗保险制度的改革,我们针对如何做好医保病人的诊疗工作进行了探索。

1 转变和更新观念以适应新形势

1.1 机构体制的特殊性

长期以来,军队医院的收治对象主要为军队病员,医疗经费主要依靠军队拨款的支持,同时医疗费用的核算程序又自成体系。部分工作人员面对城镇职工基本医疗保险制度的实施和基本医疗保险工作的逐步推行,对做好地方医保病人的诊疗工作缺乏主动性,认为地方医保病人不好办,其政策严、框框多,人数又有限,耗费人力、物力不说、操作难度大、审核结算程序复杂、稍不注意还要被拒付或罚款等等。

医院领导把贯彻执行医疗保险改革制度和如何做好医保工作列入党委的议事日程,组织全院同志加强医保政策的学习,使全院同志逐步认识到,军队医院积极参与地方医疗保险参保人员的收治工作,可以增进军民军政团结,缓解和分流地方医院收治病人的压力,扩大军队医院的社会效益,为医疗保险制度改革出一把力;同时可以减轻上级预算拨款的开支,增加医院的医疗收入,不断改善就医环境及设备;通过广泛的军地沟通,可以扩大医院病种的数量,促进军队医院的业务技术进步,提高军队医院的技术效益,从而更好地为部队官兵及老百姓服务,使医院可持续发展。

2 环节管理贯穿始终

随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展,我们清楚的认识到:医院的生存发展与医疗保险息息相关。虽然医疗保险制度的改革使医院承受了前所未有的挑战和竞争压力,但同时也为自身发展带来了良好的机遇和前景。因此,医院领导主动适应医疗保险事业的发展需求,把医保工作当作事关医院可持续发展的重要内容来抓,以诚信和优质服务来吸引参保人群。不断加强对医保管理的支持力度,从2000年始,我院坚持实行三级管理模式,建立了院、科及临床的三级医疗保险管理体制,从不同层面协调开展医保工作,及时发现和纠正日常工作中的不规范现象,保证了医保政策、制度的正确贯彻与落实。

2.1 以制度规范医保行为

我院各项医保、物价管理制度齐全,为医院顺利开展和正确执行各项医保政策奠定了坚实的基础;同时为院内医保工作规范、有序的开展提供了有力的保障。如:物价、医保违规、投诉管理制度;医保、物价学习培训制度;医保、物价自查制度;医保、物价奖惩制度、单病种管理制度;公费医疗管理制度等,保障了医保政策有效贯彻执行。

高素质的管理队伍,能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。医保办有自大病统筹建立以来就参与管理的前辈;有在临床工作了30多年、具有丰富管理经验的医师、药师、技师、护士长;有在机关工作多年的老同志等,他们既了解医保政策,又具有一定临床知识,同时具备一定的管理经验,而最重要的一点是他们对工作强烈的责任心;正是他们的认真负责和严谨求实的工作作风,有力地保证了医疗保险基金管理的质量。

2.2 科学、动态的管理措施

年初根据医保中心对指标的要求,通过科学测算给各科室下达次均费用、药费及自费3项比例指标,以控制费用增长过快。网上对费用实施动态监控。医保办每月初定期给各科室下发上月3项指标完成情况。对特殊政策通过我院局域网、简报、展版、下发文字性说明通知或下科室予以讲解、宣传、答疑。每月对医保拒付情况、病历情况以及处方管理情况提出意见,对违规者予以经济处罚。

2.3 门诊、住院就医管理

以门诊费用上传为突破口,抓好门诊费用管理工作。按医保中心规定,我院于2008年7月1日即正式启动了门诊费用上传工作,由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位,我院按市里要求顺利启用了门诊费用上传工作,目前运转正常;坚决执行“实名制就医”政策,认真核对手册相关信息。

全力以赴按医保中心要求启动并做好“一老一小”人员的参保工作。我院专门请市医保中心领导来院进行政策指导,同时通过院局域网、宣传展版、会议培训、下科室等多种形式宣传“一老一小”政策,由于领导高度重视,大家共同精心努力,得到了在我院就医的“一老一小”参保人员的称赞。

门诊处方采取全面检查和抽查相结合的形式,2008年1~10月份共抽查医保处方15480张,合格率达到95%。对不合格处方均及时与本人见面,明确错误所在,并按医院质量管理规定给予处罚。通过严格管理和经常性的指导教育,使不规范行为明显减少。

做好医保病人身份审核工作,保证基金安全是各级医疗监督部门共同面临的课题。在接受医保病人诊疗前,必须仔细审验医疗手册的相关信息,核对姓名、身份证号、单位编码、人员类别、费别、报销区县、是否是定点医院、外伤病人的受伤经过等无误后再进行正常的就医流程,防止部分人钻政策的空子,套取医保基金,从而保障了医保基金的合理支出。

对住院医保病历实施普查制度,检查内容包括合理用药、适应症用药、入出院标准、抢救标准的相关记录以及大型检查的合理性、自费协议书签订等。同时还加强了医嘱、计价与病程记录一致性、合理性的检查。对抢救、大型检查、一次性材料使用及大额病历较多的科室,如心内科、骨科及ICU病房等,进行重点检查,发现问题及时反馈给科主任及责任人。

坚持做到3日内完成医保结算,除特殊情况外,始终坚持每日病案上传。

2.4 特殊病及单病种管理

特殊病及单病种管理仍然是我院医保管理的重点。我们进一步加强了对特殊病病程记录、服药剂量、检查化验结果归档、特殊病审批程序的管理,完善特殊病相关资料的存档、统计工作。建立了对单病种一方面采取分类管理、费用合理分割、责任到科;另一方面医保办加强监督检查,认真审核把关。

2.5 加强物价和计算机信息管理

2.5.1 严格按照《北京市统一医疗收费标准》指导各诊疗、服务设施项目的收费。门诊大厅公布北京市及我院物价监督投诉电话,并设有投诉箱,方便参保人员监督检查。

2.5.2 不但在门诊、病房设有电子触摸屏随时100%为参保人员提供所有项目查询服务;同时在各诊疗窗口还有相关项目的明码价格公示,以方便病人。

2.5.3 始终坚持做好“四单制”工作(门诊有费用清单、住院期间有一日清单、出院有总费用清单、医保病人有医保结算清单)。

2.5.4 信息科派专人维护HIS系统,及时按市医保要求,进行版本的升级、下载医保“黑名单”等工作,保证了HIS与外挂接口数据一致,使参保人员出院3日内结算得到有效的保障。

2.6 开展灵活多样的医保政策宣教

通过会议、宣传栏、网络、下科室举办分析会、简报、下发各种说明通知以及举办医保宣传员培训会等多种灵活多样的医保宣教形式,很好地宣传了各项医保政策,使医保政策深入人心。

2.7 简化结算服务流程

15.浅谈工伤保险中的医疗服务管理 篇十五

关键词：国有企业；医疗保险；医疗制度

中图分类号：F842 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2012）03-0024-03

一、我国基本医疗保险制度分析

医疗保险制度是一种筹资机制，这种筹资机制是针对居民的医疗保健事业的，是社会保险制度的一个组成部分，世界上普遍认为这种制度是相对来说比较进步的卫生费用管理模式。广义上来说医疗保险制度是一种针对居民预防和治疗疾病而解决医疗保险基金的分配和筹措问题的制度。医疗保险制度基本包括两个方面：一方面为义务保险，或者又可以叫做社会医疗保险；另一方面叫做私人保险，或者也可以叫做自愿保险。前者是由受政府委托的独立公司包揽，或者由政府机构独立包揽；后者顾名思义是被保险人在自愿的前提下定期缴纳一定的费用当作医疗保险基金。

我国的基本医疗保险制度始于1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布翻开了一个历史性的篇章。经过了十几年的摸索，历经风雨，具有典型中国特色的基本医疗保险制度终于初步建立成功。从劳保、公费医疗福利保障制度转变到社会保险制度，中国的基本医疗保险制度一路跌跌撞撞在困境中摸索，终于获得了制度性建设的阶段性成果。基本构建形成了一系列有关职工基本医疗保险的政策体系，这些相关政策体系都是围绕国务院《关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》的，因此具有足够的合理依据。国有企业职工多层次医疗保障体系基本建立，基本医疗保险作为主体，大额医疗费用保险、企业医疗保险、公务员医疗补助等作为辅助保障。同时，在新农村建设的浪潮推动下，农村居民的医疗保障也得到相当程度的重视，基本构建形成新型农村合作医疗制度。

综上所述，我国社会医疗保险制度主要包括基本医疗保险补充制度、农村合作医疗保险制度、社会基本医疗保险制度这几个方面。可以说是在传统的制度基础上已经取得了巨大的进步，但是并不是说问题完全不存在。在基本医疗保险覆盖范围以外还存在相当数量的居民，这些居民由于制度安排缺乏，看病贵、就医难的问题日益凸显出来。另外，受我国各地区经济发展水平差异等因素的影响，各地区的具体实施也有显著的差异。

简而言之，在基本医疗保险制度颁布以来的数年中，我国各地区的基本医疗保险制度向着积极的方向发展，在传统的制度基础上取得了一定的改革成效。在此基础上，怎样进一步地把相关的医疗保险政策落到实处、进一步地使有关的医疗服务管理得到切实的完善、进一步地使医疗保险基金的风险降到最低，从而保障参保人员的权益已经成为全国范围内的重要课题。

二、国企参加职工基本医疗保险的意义

（一）国企参加职工基本医疗保险对改革现行公费、劳保医疗制度的弊端有重要意义

我国对部分人员实行公费、劳保医疗制度，这一制度有一定的优越性，但是不可避免地出现了一些弊端，对于医疗资源的合理分配以及确保居民合理公平的就医产生了不利影响。特别对于医疗费用的开支的增加，其程度相当惊人。究其原因，一方面是药品以及其他一些收费标准的适当调整，另一方面是人为因素的影响，其中，人为因素是影响公费劳保医疗费用增加的主要方面。对南宁市某医院的调查得知，公费劳保病人与自费病人处方金额相比，前者相对于后者高出3.34倍。这种现象的产生可以归结为多方面的因素，其中除了病人方面的因素，医务人员和医院也应该承当一部分责任。简而言之，公费、劳保人员就诊及住院时只需要交付少量的挂号费用，除此之外的其他费用都不用支付，这可能是这一弊端产生的最大

原因。

企业人员（包括在职和退休）参加社会医疗保险可以从一定程度上缓解这一现象。参加了社会医疗保险的企业职工不再享受近乎于全免的医疗服务，而是要缴纳一定比例的费用，因此对于抑制医疗费用开支的增加有积极的意义。对企业来说也在一定程度上减轻了负担，有利于企业轻装上阵，更好地发展。

（二）国有企业参加职工基本医疗保险在一定程度上保障了职工的权益，对企业的改革以及市场经济的有序发展也有积极的意义

参加社会医疗保险在一定程度上化解了企业职工潜在的疾病风险，能够保证企业职工的基本权益。从另一个角度来看，参加医保后，企业职工在就医方面的选择更大，自主性更强，更能保证自身作为消费者所应享受的优质服务。

对企业来说，参加职工基本医疗保险虽然存在一定的资金投入，但是由于解决了职工的后顾之忧，一方面职工增加了积极性会为企业创造更大的经济效益，一方面企业也摆脱了包袱，可以轻装上阵，朝着积极有利的方向发展。

从另一个角度来看，国有企业参加职工医疗保险有利于社会公平，对市场经济的有序发展也有积极意义。参加社会医疗保险可以由社会以及企业来分担每个人的患病风险，体现了一定的公平性。此外，医疗保险要求企业的劳动者都要参加到其中，并且平均担负保险费用。要求职工依照工资收入的一定比例缴纳医疗费用，这样使医疗资源的筹集以收入作为基础，与个人的健康水平相分离开来。这种社会的二次分配明显地凸显了社会公平性，推动了市场经济的有

序发展。

三、完善国有企业职工基本医疗保险的建议

国有企业参加职工基本医疗保险，在一定程度上抑制了医疗资源的浪费，推动了企业的发展，保障了职工的基本医疗需求。但是任何制度在发展的道路上都是需要在探索中前进的，国企职工参加基本医疗保险也还存在一些深层次的问题需要解决。笔者从以下两个方面提供适当的建议。

（一）适当将职工家属纳入基本医疗保险范围

医疗保险属于社会保险的范畴，因此也具有共济性的基本特点。也就是在一定的范围内，资金的积累随着参加保险的人数而增加，这样也就会相应地增强抵御风险的能力。所以，扩大基本医疗保险的覆盖范围，是基本医疗保险平稳发展、顺利实施的重要前提和保障。现阶段基本医疗保险的享受对象主要是过去公费、劳保医疗制度的参保对象，因此，适当将国有企业职工的家属纳入基本医疗的保险范围对推动基本医疗保险发展具有一定的现实性意义。

世界上许多国家的职工家属都已经被纳入到社会基本医疗保险的范围内了。我国的公费、劳保医疗制度在社会改革中也已经逐渐消亡。现在我国政策规定职工家属享受半费医疗，但是受很多因素的影响，基本已经无法实施。很多国企职工家属受益于家庭中国企职工的医疗保险，医疗费用存在“搭便车”的情况。这样一来，政策上虽然没有明确的规定职工家属需要缴纳医疗保险费用，但实际上企业的医疗费用已经囊括了一部分职工家属的医疗费用。这样无疑加重了企业的负担，不利于企业的发展。近些年，将企业职工纳入到基本医疗保险的范畴中已经在部分地区得到了试行，事实证明是确实可行的。国企职工可以以较低的比例缴纳医疗保险费用，由政府或医疗基金补贴不足的部分。这样一来，既扩大了参保的范围，有利于基本医疗保险的发展，又减轻了企业的负担，同时还保障了职工的利益，一举数得。

（二）适当延迟职工退休年龄，退休职工应当缴纳适当费用

从一个角度说，适当延长职工退休年龄，对基本医疗保险的基金压力能够起到缓解的作用。但是不能用政策压力强硬地延长职工退休年龄，可以采取一些软性措施，吸引职工在身体等其他条件允许的前提下主动延长工作寿命，推迟退休。例如，可以采取退休金以及医疗待遇随着退休年龄的延迟而提高，这样职工的晚年生活的质量也得到了提高，职工的工作积极性得到了提高，可能会主动要求延迟退休年龄。对于退职和病退人员来说，则应该在到达正式退休年龄之前主动缴纳应当负担的医疗保险费用。另外，应当制定政策规定企业内在职人员与退休人员应当维持一定的比例，企业负担超出的部分，这样一来，企业在减轻经济负担的压力推动下自然会主动控制提前退休的人员数量。

从另一个角度来说，应当制定政策，这样医保基金的压力也能够得到一定缓解。国外一些地区都有类似的规定，例如，法国、日本、德国等国家都规定退休人员缴纳适当医疗保险费用，法国规定退休人员缴纳保险费用的比例达到1.4%。

四、结语

国有企业参加职工基本医疗保险是具有现实性意义的重要举措，应当得到大力推广，在实施的过程中会遇到一些问题，应当在适当的政策支持下得到逐步解决。

参考文献

[1] 王东进.中国社会保障制度的改革与发展（第1版）[M]．北京：法律出版社，2001．

[2] 王保真，李琦．医疗救助在医疗保障体系中的地位和作用[J]．中国卫生经济，2006，25（1）.

[3] 顾雪非，张振忠，李新伟．论医疗救助与新型农村合作医疗制度衔接的四个层次[J]．医学与社会，2008，21（7）.

（责任编辑：周加转）