特大制氧事故案例分析（精选6篇）
1.特大制氧事故案例分析 篇一
案例64 特大恶性交通事故
一、事故概况及经过
某年某月某日，某省某市发生了一起死亡43人，伤39人的特大恶性交通事故。
某日某时，该市运输公司第七车队驾驶员何某驾驶一辆解放牌大客车，在行至某县会车时翻入公路东侧3.5 m深的梯形混凝土水槽内，客车起火，43人当场死亡，39人(包括司机何某)受伤，车辆报废。
二、事故原因分析
(1)事故发生地点道路路况良好，虽然当时在下雨，但并不影响行车。根据现场勘察和认定，本次事故发生时该车行驶速度超过该路段规定的速度，加之该车风挡玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，视线不清，待发现对面来车时驾驶员慌乱且采取措施不当，造成车辆翻入公路东侧3．5 m深的梯形混凝土水槽，因此驾驶员违章超速行驶和车辆存在故障是造成本次事故的直接原因。(2)发生事故的大客车核定载客45人，实际载客超过80人，由于超载，使得车辆制动距离变长，虽然驾驶员会车时采取了制动措施，但超载的车辆根本不能在预计的制动距离内停止，造成车辆冲出道路。因此，严重超载也是本次事故的重要原因。
(3)事故的间接原因是运输公司在实行单车抵押承包改革以后，安全管理的配套措施跟不上，企业负责人对部分司机违章超载，拼设备、拼精力、拼时间，跑“凑合车”等问题，认识不足，没有采取果断措施加以纠正，以致酿成大祸。
三、责任划分和处理
(1)肇事司机何某，对此起事故负有直接责任，依法判处有期徒刑7年。
(2)市运输公司第七车队，对此起事故负有直接领导责任。给予第七车队队长杨某撤销行政职务处分，给予分管技安、客运工作的副队长罗某行政记过处分，车队副队长张某在职工大会上作深刻检查。
(3)市运输公司对此起事故应负重要的领导责任。给予运输公司经理王某记大过处分，副经理翟某记过处分，车管科科长靖某行政警告处分。
市交通局、市交警支队作为上级管理部门，应认真吸取教训，责成其向市政府作出书面检查。
4、防止同类事故的措施
(1)提高各级领导干部对安全生产工作的认识，建立健全安全组织，逐级落实安全生产责任制。(2)对所有已承包企业的合同进行一次全面检查，同时签订安全责任书。凡没有把经济指标和安全指标捆在一起的，或安全责任不明，要修订和增补；凡没有涉及安全指标的要终止合同。(3)有关部门要互相配合，整顿交通秩序，依法从严管理交通，切实做好公路交通安全的综合治理。
(4)坚持安全检查制度，消除事故隐患。把交通运输作为本地区安全检查重点。
案例63 重大烟花爆竹药料爆炸事故
一、事故经过
某年甲省发生一起重大爆炸事故后，乙省某市公安局根据省政府、公安厅部署，再次组织开展了危爆物品的专项清理整顿行动，并会同某县公安局于当年7月19日查封了黄某开办的非法生产烟花爆竹的厂点。
黄某在丙省接到乙省阴某、穆某(乙省人，黄、阴雇用的会计)电话通知后，于7月28日赶回乙省。7月31日上午，黄某通过乙省某市货运信息中心雇用该市水利局的平头解放牌货车(该车主要是为运送宝马牌轿车去广州修理，替黄某运货是顺道搭货)，以2 500元的价格将货物运到丙省。7月31日15时装货，所装货物中有烟花爆竹药料硝酸钾、氯酸钾约300 kg，硫磺1袋约50 kg，亮珠和混合药等约300 kg。另外还有2袋已装药的10～13cm的高空礼花弹，以及装擦炮的纸盒、烟花空纸筒、包装纸、发令油蜡纸等物，共约1．5 t。宝马牌轿车装在货车车厢后部，烟花爆竹药料装在车厢前部；为防雨防震和伪装，在车厢前部垫了两层纸箱板后，摆放了袋装的烟花爆竹药料和成品，然后放烟花空纸筒、包装纸等并盖了篷布。对于黄某在7月31日将查封的烟花爆竹药料装车，以及在8月1日起运时，阴曾两次到现场．对此既没有制止，事后也没有报告，并且与穆在黄运费不足，司机不予承运时，分别以口头和书面形式向承运车主作了担保。8月1日18：00，黄某乘雇用的解放牌货车(同车共4人)启程后，车经110国道到北京后，上107国道，途经河北、河南等多省到达丙省。8月3日，车经河南确山、湖北武汉、湖南岳阳等地时均遇到降雨，遇雨累计达20余小时。8月4日上午09：00到达丙省某县，停在该县黄某家门口。中午11：30分开始卸货，黄某将约300 kg的亮珠、混合药、硫磺和部分包装材料直接卸到自用的北京凯特牌小货车上，并加盖了篷布，将该车开到黄某家门前方6.8 m处，另将硝酸钾、氯酸钾、2袋礼花弹和其他几袋原材料卸到黄家的1层通道里。12：40，解放牌货车离开黄某家。14：45，凯特牌小货车上发生爆炸，又引发了堆放在通道里的药料爆炸。在小货车爆炸点东向约130 m、南向约100 m西向约80m、北向约70m的范围内，房屋和玻璃窗均不同程度地被损坏。
二、事故原因分析 1．直接原因
黄某从乙省某市非法运回的亮珠等烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高，达到亮珠着火点，从而引发爆炸。2．间接原因
有关部门监督管理不到位。从调查情况看，黄某之所以能够长期在乙省非法生产经营烟花爆竹，充分反映了有关部门监督管理不严、执法不到位的问题，主要表现为：
(1)该县政府批复同意县供销社申请建厂的立项报告比较草率，虽然批文要求按国家有关规定向有关部门申请办理许可手续，但黄却在未经有关部门批准的情况下，即组织非法生产活动。该生产厂被整顿查封时，副县长赵某等个别领导曾以县政府已批准为由进行干预，甚至让有关部门采取“先上车、后买票”，边申报、边生产的做法，这对黄从事非法生产经营活动起到了保护作用，干扰了有关部门的正常执法，这是黄非法开办生产厂屡次被查封但仍没有被彻底取缔的重要原因。
(2)供销社以引进技术、人才、资金的名义申请建厂，而实际上是与既无技术又无资金的黄某个人联营办厂。
(3)县政府及公安、技术监督、劳动安全等部门对屡次检查、整顿和查封工作，落实不到位。在黄某、阴某自1998年开始非法生产烟花爆竹期间，县政府办公室2次、公安机关5次、技术监督部门1次、劳动安全部门3次对该厂进行检查或查封，但都没有彻底关闭，特别是当年7月19日，市县公安机关再次查封该厂后，阴某以封存的烟花及药料与民工住房只一墙之隔不安全为由要求倒库，经市、县公安局批准，7月24日，在该县公安局治安大队大队长刘某、县公安局治安大队爆炸物品专管民警李某的监督下倒库，刘、李两人未等倒完库便离去，倒库后未再贴封条。7月26日，县公安局作出了彻底取缔该厂点，收缴销毁其所有成品、半成品和原材料的处理决定，于7月28日印出决定，但刘某因忙于县交易会的保卫工作而未将处理决定及时送达，致使取缔、销毁的措施未能及时落实。
(4)工商部门放弃管理，税务部门只收税、不管理。对黄某、阴某长期违法生产经营烟花爆竹，当地工商行政管理部门虽多次检查，但检查都流于形式。1995年以来，当地工商管理部门对其营业执照既未年检，也没有及时吊销，实际上是放弃了管理。黄某开办的厂虽然是非法的，但1995年县国税局收取了该厂增值税1500元，地税局也向该厂发出了征税通知，均未干预其非法生产经营活动。
三、事故责任划分和处理
(1)黄某，违反国家及有关部门规定，从事非法生产经营烟花爆竹活动。其生产窝点被查封后，未经公安部门许可擅自将被查封的烟花爆竹原材料及部分成品非法运回丙省家中，并在人口稠密区卸装转运，造成重大人员伤亡，情节特别严重，损失巨大。鉴于黄某在事故中死亡，免于追究责任。
(2)阴某，中共党员，乙省某市公安局禁毒缉私大队负责人。他身为公安民警，长期违法生产经营烟花爆竹，在任该县治安股股长期间，利用职务之便多次索要并窃取大量爆炸物品运输证，阴为黄某提供非法生产经营烟花爆竹的场所，执法犯法。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时，在现场的阴某不但不制止、不报告，反而为黄口头担保，使非法运输得以成行。建议给阴某开除公职、开除党籍，并移交司法机关追究刑事责任。
(3)穆某，中共党员，该县医药公司离岗人员。穆某为阴某、黄某所雇用，从××年开始参与阴、黄的非法生产经营烟花爆竹活动。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时，穆不但不制止、不报告，反而借给黄运费，同时为黄提供担保，使非法运输得以成行。事故发生后，穆受阴指使，通知其他涉案人员躲避公安机关的追查，伙同阴某司机转移非法经营的票据。建议给予穆某开除党籍，并移交司法机关追究刑事责任。
(4)吴某，中共党员，该县供销社副主任(主持工作)。他以引进资金和技术的名义，给县政府打报告要求与黄合办烟花爆竹厂。该报告严重失实，骗取了县政府的批准。在因建厂不符合规定，公安部门不予办理相关手续的情况下，他支持黄的非法生产经营活动。在公安机关查封该厂时，他多次出面疏通，成为黄非法生产的靠山。建议给吴某行政撤职、留党察看1年处分。
(5)刘某，中共党员，该县公安局治安大队大队长。他明知阴、黄长期非法生产经营烟花爆竹，但一直没有采取断然措施，监督不力。在非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后的启封倒库工作中，监督工作失职，对县公安局取缔该点的处理决定未及时送达。建议给刘某行政撤职、留党察看1年处分，并调离公安机关。
(6)李某，中共党员，县公安局治安大队危爆物品专管民警。李多次给阴某开具空白爆炸物品准运证，为阴非法生产经营提供方便，所负责的危爆物品管理工作混乱。黄的非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后，李某在监督倒库工作中失职。建议给李某行政降级、留党察看1年处分，并调离公安机关。
(7)云某，中共党员，县公安局分管治安副局长。他对所分管的治安工作监督管理不到位，在长达两年多的时间里，明知阴某、黄某等人非法生产经营烟花爆竹，虽然查过，但一直未采取坚决取缔的措施；对县公安局的强制销毁决定未能得到落实负有监督不到位的责任。建议给云某行政记大过、党内严重警告处分。
(8)张某，中共党员，县公安局局长。县公安大队几次查封黄某的非法烟花爆竹生产点，但局里都没有提出处理意见，更没有采取果断措施。虽然县公安局7月份做出了强制销毁决定，但由于下属工作不落实而未得到执行，作为局长负有监督和领导不力的责任。建议给张某行政记过、党内警告处分。
(9)赵某，中共党员，县人民政府分管公安政法的副县长。在黄未取得有关部门许可手续时，赵某对黄某非法生产经营烟花爆竹不但不制止，反而干扰公安及技术监督部门对非法生产烟花爆竹窝点的查封，多次给市公安局打电话为非法生产窝点求情，使有关部门无法正常行使监督职能，起到庇护非法生产的作用。建议给赵某行政记大过、党内严重警告处分。
(10)郭某，中共党员，县人民政府分管工业的副县长。他将县供销社关于联营建厂的报告提交县长办公会前，未经认真分析和调查，使严重失实的报告被“原则同意”，在签署批准文件后，又未对开办烟花爆竹厂的情况做进一步了解，致使黄某的非法生产经营活动更加猖獗。建议给郭某行政警告处分。
(11)崔某，中共党员，县工商局局长。县工商局对发给郑某(阴某之弟)的营业执照不审核、不年检，对烟花爆竹非法生产点不监督检查，对过期未检的营业执照不收回。对工商局监督管理不到位，作为局长应负领导责任。建议给崔某行政警告处分。
此外，建议责成当地县政府、县技术监督局、县劳动局和税务部门向乙省人民政府和市行政公署就此事故做出深刻检查，市行政公署对与事故有关的其他责任人员做出进一步处理。
在这起爆炸事故后，丙省黄某所在县政府对烟花爆竹生产经营进行清理整顿取得了一些成绩。但通过该事故反映出该县政府宣传安全知识、提高民众对烟花爆竹危险性的认识方面还有差距，对在外地从事烟花爆竹生产经营的个体人员回迁故乡，缺乏预测和防范措施。建议责成丙省某县政府向丙省人民政府和所属市人民政府作出深刻检查，以进一步改进工作。事故调查组在调查取证工作中，没有发现丙省的国家公务人员在此事故中有违纪违规行为。
四、事故教训和整改措施
这起事故暴露了烟花爆竹的安全生产管理工作存在的漏洞，教训惨重而深刻。1．安全管理有死角 2000年以来，全国对烟花爆竹进行了专项清理整顿工作。但是，一些地区的安全工作仍有死角，中央的要求没有真正得到落实，其原因是：一些地区的领导在思想认识上没有把安全生产提到应有的高度，更没有认真研究如何落实中央的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实、留有死角、作风飘浮，检查走过场等。
整改措施：要求各级干部必须按照江总书记“三个代表”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以社会安定为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，狠抓落实工作、在全面实行安全生产工作责任制的基础上，推行检查责任制。要实行各级政府安全生产目标管理，把安全生产工作与干部的政绩考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制。各地要认真落实上级的要求，不能打折扣。2.执法不到位
有关执法部门对黄某在乙省非法生产经营烟花爆竹问题，一直没有采取果断措施，检查走过场；对违规配方、装药量和尺寸超标准等现象无人过问，对此，许多花炮厂均未受到有效监管；对私自装运被查封的危险烟花爆竹药料无人阻拦等。有关职能部门监督管理不严，执法管理不到位，导致事故发生，这是此起事故的又一个沉痛教训。
整改措施：要全方位、全过程地加强安全生产管理。以烟花爆竹为例，从建厂办证是否符合安全生产条件、药料配方是否符合国家安全规定、药料交易市场、生产过程中的安全操作规程、产品质量检验、原材料和产品的储存、药物和产品的运输、产品的销售，以及消费者如何安全使用，都应由有关部门按各自职责严加管理，做到职责分明、互相配合，严防互相推诿。要建立健全相关制度，谁办证谁管理、谁负责安全，实行重大事故追究制度。只有管理到位，隐患才会逐步减少到最低限度。3.安全意识差
一些传统危险产品产区的群众对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是此起事故血的教训之一。黄某在乙省的烟花爆竹厂药料和半成品在清理整顿中被封存，某月某日下午装货，以及某月某日上午在丙省卸货，并滞留了3个多小时，当地均有人看到，但启运和到达地都无人制止，也无人举报。
整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，在社会上形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在烟花爆竹的主产区，要深人宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育群众，发动群众举报各类事故隐患。增强全民安全意识，做到防患于未然。4.腐败因素
黄某在乙省的烟花爆竹厂，虽多次被有关部门查封，但生产经营依旧，这与公安等部门个别人利用职权参与生产经营的腐败行为有关。这种执法犯法的问题，特别应当引起我们的注意。整改措施：对执法部门的人员加强反腐倡廉的教育，严肃党纪、政纪，及时清除腐败分子，依法严惩腐败，尤其是执法犯法造成重大事故的有关责任人。5．缺乏技术且存有侥幸心理
黄某并未经过专门技术培训，不掌握烟花爆竹的技术知识，但又未聘用科技人员，生产烟花爆竹仅靠传抄的不正规配方，凭经验进行生产。从事故发生的情况看，他对亮珠、混合药吸湿发热引爆的科学原理不甚了解，存在着盲目性或侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。
整改措施：加强危险物品生产、储存、运输、销售、使用各环节的技术培训，扫除科盲。凡开办危险物品生产企业的法人和管理人员，必须经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。造船厂吊装事故案例分析
2000年9月，沪东某造船厂（甲方）有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂与作为承接方的上海某建筑工程公司（乙方），以下简称电建公司，上海建设某工程技术研究中心（丙方），以下简称建设工程技术研究中心、上海某科技发展有限公司（丁方）签订600吨×170米龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外）；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作（注：液压同步提升技术是丙方的专利）。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。
2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈某的包工头与上海大力神某工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈某（非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈某招用了25名现场操作工人参加吊装工程。
2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。
2001年7月12日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。
2001年7月13日，建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6米高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张某考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈某留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术8点正式提升主梁做好准备。本文来源:考试大网
2001年7月17日早7时，施工人员按张某的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20毫米）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。
600吨×170米龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170米，主梁底面至轨面的高度为77米，主梁高度为10.5米。主梁总长度186米，含上、下小车后重约3050吨。
正在建造的600吨×170米龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17号分段的总成（高87米，重900多吨，迎风面积1300平方米，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿）与自制塔架作为两个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。
事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，建设工程技术研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。
问题
1.请对这起事故的性质和类型给予确定。
2.导致这起事故的直接原因、主要原因和重要原因是什么？
3.请你对这起事故提出处理建议。
4.预防同类事故发生的措施有哪些？
参考答案
1.这起事故的性质：是一起特别重大伤亡事故。这起事故的类型是：坍塌事故。
2.（1）导致这起事故的直接原因是：
①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。
②在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
（2）导致这起事故的主要原因有：施工作业中违规指挥是事故的主要原因。
（3）导致这起事故的重要原因是：吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。
具体表现是：由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600吨龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710毫米后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6米时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。
3.这起事故的处理建议：根据《安全生产法》，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任；根据《安全生产法》，依据事实、情节，追究四方主要负责人的法律责任；根据《安全生产法》，依据事实、情节，责令该工程限期改正；逾期未改正的，责令停产停业。
根据《安全生产法》，对合资单位进行经济处罚。
4.预防同类事故发生的措施是：
（1）工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。
此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂600吨龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事。有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。
今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。
（2）必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。
在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实。
同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。
此外,中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。
（3）有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。
2.特大制氧事故案例分析 篇二
2013 年, 连续发生了“3. 29”吉林八宝煤矿特大瓦斯爆炸事故、“5. 20”山东保利民爆公司特大爆炸事故、“6. 3”吉林宝源丰禽业公司特大火灾事故及“11. 22”青岛中石化输油管道泄漏特大爆炸事故等一系列特别重大生产安全事故, 安全生产形势出现了一次“回潮”。令人不解的是, 在规模空前的全国安全生产大检查中和一系列专项督查与事故应急演练之后不久, 仍然发生了多起重大或特别重大事故, 给人民群众生命安全和财产造成巨大损失, 性质严重、影响恶劣, 已逼近国家公共安全底线, 值得警醒和深思。
纵观2013 年发生的几起特大事故, 虽然事故发生的时间、地点和行业领域有很大不同, 但表现在本质安全缺陷、管理失误和人员安全素质薄弱等几方面都存在一致性特征, 按照现代风险管理的观点, 称其为系统脆弱性。脆弱性辨识、评估与控制是当前生产安全领域一个非常前沿性的科学与实践问题。
本文以2013 年所发生四起特大生产安全事故为典型案例, 从脆弱性的角度对事故发生的原因及其演变规律进行初步分析, 并据此提出相关建议。
1 研究内容与方法
1. 1 事故资料调研
1) 收集国家有关部门已公布的吉林省八宝煤业公司“3. 29”特别重大瓦斯爆炸事故等在2013 年期间发生的特大或重大生产安全事故的调查报告。
2) 收集和整理了网络和媒体报导的针对上述事故各类相关信息和评论。
3) 对“6. 3”特大火灾和“11. 22”特大输油管道泄漏爆炸等事故进行了现场调研, 并收集了其它与事故相关的信息。
1. 2 事故原因收敛分析方法
参考相关文献介绍方法, 对事故调查资料进行脆弱性分类与收敛, 按照脆弱性来源划分为工程技术、管理系统和人员素质三类。在工程技术上, 重点分析总结了设备设施、生产工艺流程、原料与产品和监测监控技术四个方面所发现的问题; 在管理系统上, 注意查找制度建设、法律法规符合性和组织管理方面的缺陷; 在人员安全素质上, 注意发现培训、教育、演练、安全文化建设和文化基础方面所暴露出的薄弱环节。
把以上分析结果收敛, 一并列入事故脆弱性辨识分析综合汇总表内。
1. 3 脆弱性评估方法
以事故脆弱性辨识分析综合汇总表为基础, 分析出每起事故在工程技术 ( T) 、管理系统 ( M) 和人员素质 ( H) 三个评估指标方面所涌现出的脆弱性。制作统一规格的脆弱性评估表, 采用德尔菲专家评估法为每起事故各类脆弱性表现赋值。
随机选择三十名以上安全专家参与评估, 要求每位评估专家都必须符合以下基本条件: 从事安全生产工作十年以上; 具有硕士以上学历和高级技术职称; 且对今年发生的特大事故都较为了解。
赋值的具体方法是: 每个指标单项评估分别打分; 每个脆弱性评估指标取值范围为0 - 1, “0”是认为没有脆弱性, 几乎没有发现任何缺陷和不足。“1”则是认为最大极限脆弱性, 抵抗力和抗逆力几乎为0, 甚至系统全面崩溃。
方法要求标准统一, 在相对独立的环境下, 专家可参考调研人员提供的2013 年几起特大事故脆弱性辨识分析汇总表, 各自分别填写表格式调查问卷, 不讨论, 也不引导, 要求能反映每位专家的“第一直觉”。
2 结果
2. 1 2013 年几起特别重大生产安全事故脆弱性涌现辨识分析
2. 1. 1 “3. 29”、和“4. 1”吉林八宝煤矿特大瓦斯爆炸事故
2013 年3 月29 日, 吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司在随时可能发生重大事故的高风险状态下, 仍然组织人员进入矿井下抢险施工。采空区漏风, 煤炭自燃发火, 引起瓦斯爆炸, 造成36人遇难、12 人受伤。4 月1 日, 该矿再次不顾危险, 擅自违规安排人员入井施工密闭, 10 时12 分又发生瓦斯爆炸事故, 造成17 人死亡、8 人受伤。
事故原因: 采空区漏风; 未预先构筑防火门; 井下瓦斯超限, 出现明火; 应急准备不足, 缺乏科学的应急处置方案, 使人员长时间滞留危险区; 冒险实施井下密闭施工作业; 风险意识薄弱, 缺乏相应的安全管理素质[1]。
2. 1. 2 “5. 20”山东保利集团特大火灾爆炸事故
2013 年5 月20 日, 位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司在乳化震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安, 太安在装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击, 瞬间发生爆炸, 引爆了4 号装药机内乳化炸药, 从而殉爆了502 工房内其他部位炸药。事故造成33 人死亡、19 人受伤。
事故原因: 擅自在乳化型震源药柱中加装太安起爆件; 起爆件管理混乱; 风险管理失控, 安全生产监督检查, 走过场; 未能按照生产许可有关规定审核生产计划; 在验收考核和到现场检查时弄虚作假, 故意逃避监管[2]。
2. 1. 3 “6. 3”吉林宝源丰特大火灾事故
2013 年6 月3 日, 吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路, 引燃周围可燃物。火势迅速蔓延到生产车间, 形成厂房整体燃烧。事故共造成121 人死亡、76 人受伤。
事故原因: 违规将保温材料由不燃的岩棉改换成易燃的聚氨酯泡沫, 主厂房内电缆明敷, 电线未使用桥架、槽盒, 也未穿安全防护管, 主厂房内未设置火灾报警和应急警报装置; 管理人员将安全出口封闭, 使作业工人在火灾发生后失去第一时间逃生机会; 未开展安全知识培训, 未组织应急疏散演练; 未组织开展过全厂性的安全检查; 未对存在的重大隐患进行排查整改消除; 地方政府相关部门监督管理严重缺失; 管理制度严重违反“安全第一”方针; 企业主只顾效益忽视安全, 管理人员和职工风险意识薄弱, 缺乏消防安全常识, 自救互救和紧急扑救初期火灾的能力明显不足[3]。
2. 1. 4 “11. 22 ”青岛中石化输油管道泄漏特大爆炸事故
2013 年11 月22 日10 时25 分, 位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道与排水暗渠交汇处、管道破裂、大量原油泄漏进入排水暗渠形成爆炸混合气体。应急抢险过程中, 现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎, 产生撞击火花, 引发爆炸。造成62 人死亡、136 人受伤。
事故原因: 管道与排水暗渠交叉工程设计不合理, 管道腐蚀减薄强度降低, 隐患排查治理不彻底;未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进, 未能及时消除重大安全隐患, 输油管监测预警技术欠缺, 近3000 吨以上原油泄漏未能早期发现, 无法确定漏油准确地点和数量; 管道监管和巡护制度不健全, 巡线人员专业知识不足; 管道抢维修制度和安全操作规程针对性、操作性不强, 部分员工缺乏安全操作技能培训; 关键信息交互不畅, 统一指挥机制不够完备, 现场应急处置措施不当, 缺乏油气混合爆炸的危险意识和专业素养, 未及时发出预警和对危险区域内公众采取疏散、警报和警戒管制等保护措施; 抢修现场未进行燃爆气体检测, 盲目动用非防爆设备进行作业, 应急人员和现场处置人员风险意识不足, 对耦合性灾变缺乏经验和认识, 表现出基础能力的脆弱性[4]。
根据对上述四起事故所能了解到的情况, 应用聚类的方法可把事故脆弱性归纳为一些基础要素, 对事故原因进行分析归纳, 重点从工程技术、管理系统和人员素质这三方面来进行综合分析比较[5], 事故过程所涌现出的脆弱性显示出较为一致的规律性特征 ( 参见表1) 。
2. 2 事故灾难脆弱性专家评估结果分析
根据经典德尔菲专家评估法, 随机选择了来自不同工作岗位的安全生产专家共计39 名, 其中科研人员15 人、企业安技人员11 人和在政府机关从事安全监管等工作人员13 人。依据脆弱性评估调查表, 每位专家分别赋值, 并进行统计处理, 结果参见表2。
从一般性描述中 ( 参见表1) , 已经注意到, 作为一个普遍性规律, 在重大事故发生发展过程普遍涌现出系统脆弱性, 而经过对专家评估数据的统计学分析, 不但明确证实了这一基本判断, 另外则进一步认识到: 不同来源的脆弱性, 可以在一个事件中呈现累加效应, 而另一方面, 在不同事故发生过程中, 各类性质脆弱性的影响程度也具有较大差异性, 经方差分析具有非常显著统计学意义 ( P < 0. 01) 。但从总体上看, 无论哪一种类型的事故, 在管理系统表现出的脆弱性都居首位, 脆弱性的合计值为3. 32; 涉及人员素质暴露出的脆弱性则到第二位, 人员素质脆弱性值为2. 81; 而工程技术上的脆弱性位列最后, 脆弱性数值仅为2. 30, 经方差分析, 具有非常显著的统计学意义 ( P < 0. 01) 。
应用统计分析软件SPSS, 对四起事故的三类脆弱性指标进行方差分析。三个指标之间存在明显差异, 具有非常显著统计学意义 ( P < 0. 05) 。
为了解不同职业背景评估专家对事故脆弱性认识差异性, 对三类专家的评估数据做了统计分析, 结果显示, 虽然每位专家对脆弱性评估的赋值略有不同, 但经方差分析, 没发现具有显著统计学意义的差异 ( Sig. = 0. 45) , 提示来自不同背景的专家在本次事故评估中对事故灾难的脆弱性评估具有一致性。
3 讨论
3. 1 系统脆弱性是导致事故灾难发生最本质原因
对2013 年发生的几起特大事故分析结果提示, 每一个事故, 无论发生时间、地点和行业有很大差异, 但在工程技术、管理系统和人员素质方面都同样暴露出明显脆弱性, 在这一点上高度一致。进一步的分析显示, 正是这些脆弱性的涌现, 才可能导致了事故灾难发生。现代安全科学的理论认为: 事故灾难的破坏力不完全在于灾害的原发强度, 更取决于人类社会自身应对各类灾难表现出的鲁棒性能力, 而脆弱性涌现对鲁棒性具有显著影响。脆弱性是事故灾难形成的基本原因之一, 是决定事故灾难性质、强度与结果的基本要素, 同时还可能具有放大灾难的作用[6,7,8]。脆弱性也是事故预防与灾难应对中唯一可控因素。
现代社会中发生的事故灾难具有明显复杂性特点, 灾难行为和脆弱性几乎涉及到从自然到社会的所有领域, 而且互相交叉、融合, 脆弱性存在于安全管理的各个层面和突发事件应急准备、响应及恢复的全过程[9,10,11]。脆弱性是在事故发生前即已存在的客观条件, 在事故发生过程中才“涌现”。按照系统论的观点, 脆弱性的涌现性属性, 可以依据系统的特征和变化而表现出不同的行为。在事故发生之前, 脆弱性具有潜在性或隐蔽性, 这种不确定性的特征可使事故发生的“易感性”明显增加。系统内的这种涌现, 不取决于在事故发生之前是否已经被感知或辨识, 重要的是辨识出之后, 是否采取了与风险相匹配的控制措施, 这如同对一些传染病进行的预防性接种疫苗, 通过计划免疫, 提高机体免疫水平, 从而减少某种疾病的发病率。同样重要的是, 只是在事故发生前, 使导致事故发生的潜在脆弱性能被识别、评估和控制, 才能有效预防事故发生。
2013 年几起特大事故发生与演变的一般性规律分析提示: 生产安全脆弱性可存在于事故发展的全过程并直接影响其结果, 在事件发展的不同阶段和不同环境条件下, 其影响强度和方式有很大区别。
依据事故灾难发生和演变的系统动力学观点, 可以把2013 年几起重特大事故发生演变过程看作一系统“流”, 正是由于在事故发展过程中由于脆弱性的涌现, 通过“流率变量”直接导致了“流位变量”的变化, 进而又影响了事故演变的方向与速度[12]。如果在事故发生前和发展的过程中, 不能对潜在的脆弱性进行有效识别, 一方面可以在事前可能造成一种“现在很安全”的假象, 而另一方面, 也很难对推进事故发生发展的危害性因素进行有针对性措施, “不认识就无法管控”并非只是老生常谈。
重大事故一般诱发于隐患、故障或管理失误, 例如在“6. 3”特大火灾事故中, 厂房建筑使用可燃材料, 消防设施不达标等工程技术与管理系统上的脆弱性构成了诱发火灾发生的基本要件; 应急处置失当后又形成火灾事件, 例如在火灾初起阶段的第一响应是否有效可决定灾变发展方向; 火灾进一步蔓延扩展后产生不同灾害后果, 造成事故; 在一些内外环境因素的作用下, 例如应急通道闭锁和应急救援迟缓等, 事故规模与强度进一步扩大和激化, 甚至失控, 造成严重人员伤亡, 则可演变为灾难甚至危机。在这几个主要发展阶段中, 每一个阶段都可以被控制后则停止发展 ( 关闭) 而恢复到系统的稳定态 ( 正常状态) , 但每一个阶段由于系统失控也可能扩展到下一个更严重的系统失稳状态, 甚至系统崩溃[13]。而在这一演化过程中脆弱性涌现起到至关重要的作用。基于前面的分析, 如果对比“6. 3”特大火灾和“11. 22”特大爆炸事故两个案例, 可以发现: 两个事故具体原因和演变过程存在很大区别, “6. 3”特大火灾的回顾性调查证明, 该企业厂房基建、消防设施、企业现场管理和应急管理等许多方面都存在明显违法违规行为。而相对而言, 对“11.22”青岛特大爆炸事故的全过程分析, 几乎查不到典型意义的违法行为, 而暴露出的主要问题是制度化建设缺陷和应急处置能力不足。但如果从普遍涌现出系统脆弱性和灾变的动力学演变基本规律上看, 两个事故的表现又高度一致。
从“6. 3”特大火灾事故和“11. 22”特大爆炸等事故的灾变行为分析, 脆弱性在这些事故灾难形成的每一个过程都起到重要作用, 脆弱性涌现是事件链的形成进而发展成一个危机的主要动力[14]。反之, 如果在事故发生之前这些脆弱性都得到辨识和有效控制, 事故灾难就可完全预防。
3. 2 普遍涌现出的系统脆弱性是结构性缺陷
经验告诉我们, 对反复出现的某种现象应从规律上寻找答案, 而对普遍存在的问题要从包括体制和机制在内的系统结构上分析原因。用系统工程和系统安全的方法去分析2013 年几起特大事故, 可以清楚的发现事故中涌现的脆弱性具有基础性和系统性的特点, 表现为一种结构性缺陷。
实际上, 在每一个事故背后, 几乎都存在非常复杂的原因, 从表面看, 个人或者个别部门责任因素似乎起到了很大作用, 这也就是为什么每当出现重大生产安全事故之后, 几乎无一例外的被称其为“责任事故”, 这种千篇一律认识可能过于片面和简单。从系统安全理论上分析, 在重大事故灾难的复杂演化过程中, 并不十分强调每个人所承担严格的责任与义务, 除非确有主动肇事动机且涉嫌失职与渎职等违法行为。风险管理和系统安全不是常规性仅仅依据法规和标准就可以获得的安全, 法律法规只是安全的基准尺度, 不是确保防止事故发生的严格管理高限。大量事故调查结果一再证明, 建立在法规符合性上的安全方法对于非常复杂的系统远远不够, 因为常规的法规符合性无法覆盖由于系统的复杂性与涌现性所产生的高度不确定性, 而且新技术和新情况的不断出现所产生新的危害也不可能包含原有法规标准之中。为达到“零事故”的目标, 就必须坚持不懈地识别新的风险及其可能涌现脆弱性。例如, 对“11. 22”特大事故的责任追究, 只是对普通意义上法律法规符合性问责, 但“11. 22”特大事故本质原因是输油管道泄漏, 大量轻质原油进入排水暗渠, 而有些地段与暗渠平行埋设的热力管道也可能增加原油可燃气体蒸发速率。在相对密闭空间里更易蓄积形成达到爆炸极限的混合性爆炸气体, 任何一次随时可能出现的明火或火花都可以导致严重爆炸发生。对这种具有高度耦合性和复杂涌现性特点事故如何处置, 在一般法规中并没有清晰和具体的规定, 几乎无法直接确认当事人相关违法动机和行为, 也很难有针对性的追究相关人员法律责任。多年来, 我国安全生产实际情况证明, 仅仅依靠追究个人责任或者推行缺乏系统性及专业性的安全生产大检查, 虽然可缓解一下来自社会的压力, 但并不能深刻认识事故发生的根源, 也不能从根本上解决系统性、基础性和制度化建设上存在的深层次问题。实际上, 由于个人或单一因素造成重大事故的几率很低, 驱动力也十分有限, 而源于组织性因素、社会性因素和文化性因素的系统结构性缺陷才是导致事故不断诱发、甚至同类事故反复出现的主要原因[5]。当前, 我国安全生产形势严峻, 它所暴露出的问题, 决不仅仅是个别单位的管理形式问题, 源头主要归因是广泛存在基础薄弱和制度化建设的缺失, 这在我国安全生产领域中具有全局性和普遍性。1996 年11 月20 日, 香港嘉利大厦发生火灾, 造成了41 人死亡和80 人受伤。值得关注的是, 香港“11. 20”火灾事故调查后, 没有追究任何个人的法律责任, 把事故原因主要归于当时的公共安全体制与机制上存在一系列问题, 其本质是结构上缺陷, 从而推动了包括消防在内的公共安全领域的一系列制度化建设, 这些基础性工作使香港应对重大事故能力明显提高。对比分析这个火灾事故, 从直接原因、事发环境、发展过程和事故结果与在当年上海发生的“11. 15”特大火灾事故都非常相似, 但事故调查结论与处理方法却有很大差别, 值得我们深思。
历史经验证明: 重大事故灾难之后, 如果把事故原因一律归于“责任”, 即使责任分配非常均衡, 追究力度也较合理, 充其量也不过是从思想上认识到了问题的严重性, 只是接受了教训和找到事故一部分原因, 而更重要的是应该对大量同类事件做认真分析和反省, 认识其规律, 进而由认识上升为知识, 知识再变成为制度, 使安全生产体系的结构才能不断完善, 从而才能使脆弱性逐渐得以减控, 应对事故灾难的能力切实提高[5]。系统工程理论告诉我们:“总体不等于各部门之和”, 系统的功能主要取决于系统结构, 而只有结构最优才能实现功能最优。从这个意义上, 当前我国安全生产领域最重要和最迫切的任务就是加强基础性工作和制度化建设, 完善安全生产体系结构, 这是防止类似2013 年重特大生产安全事故频频发生的治本之策。
3. 3 推行现代风险管理技术控制系统脆弱性
风险管理和系统安全的思想一致认为, 防止事故灾难发生的重要性是在事前对风险的识别、评价和控制, 而并非在事后才“举一反三”消除危险因素。在系统安全理论中有一个重要论断: 如果对系统的风险没有认识, 或是对已认识的风险没有采取与风险相匹配的控制措施, 这几乎就是在“等待事故发生”[15]。一个国家、地区, 乃至一个企业, 其风险评估和控制能力的大小, 就决定了它的基础安全水平如何。显然, 包括评估模型在内的风险管理方法的科学性就显得十分重要。脆弱性评估是风险管理近年才推出的新概念, 灾难 ( Disaster) 的破坏程度取决于源发事件 ( Triggering Agent) 与承灾体脆弱性 ( Vulnerability) 之间的相互作用, 即T + V = D[7,16]。在联合国减灾委的报告《Living with Risk: A global review of disaster reduction initiatives》中曾提出了一个新的风险评估模型: R ( Risk) = H ( Hazard) × V ( Vulnerability) /C ( Capacity) [17], 明确提出, 应把脆弱性作为风险评估一个函数, 推荐将其作为突发事件风险评价的基本方法, 以取代经典的R ( Risk) = L ( Likelihood) × C ( Consequences) 模型。近年来的实践证明, 由于R = LC模型忽略了承灾体在鲁棒性方面的差异, 很难全面反映灾难类风险的特点与规律。R = HV / C模型融入了社会学的视角和复杂系统的认识, 充分考虑了脆弱性对灾害行为的影响, 是风险管理科学理论和实践的重要优化性质变。
有学者认为: 在脆弱性与灾害相对风险度之间存在近似S型曲线的函数关系[18]。许多调查与研究结果显示, 在脆弱性较小区间或在较大区间, 也就是在S曲线两端, 脆弱性对灾难相对风险度的影响程度较小, 而在曲线中间一段范围内, 脆弱性对灾害相对风险度变化影响特别显著, 而大多情况是, 脆弱性主要是分布在这个区间。认识这一特点为进一步理解脆弱性对灾害风险影响的规律有一定意义。
从宿命论的观点看来, 重大事故是无法预知的, 只能听天由命。但从风险管理的理念去认识, 任何一个事故都是可知和完全可以预防。而对于复杂系统所发生高度不确定事故, 在事前能够精确和具体感知的确比较困难, 需要科学的方法和训练有素的专业人员, 并且越是复杂的系统, 由于脆弱性的潜在, 越容易导致系统失效, 从而发生重特大事故。相对而言, 复杂程度高和紧密耦合的系统发生事故的风险更高。复杂可能带来更大的不确定性, 而紧密性耦合是指在两个因素 ( 物体) 之间没有或只有很小的缓冲区, 对演变过程更加依赖时间, 在事件发生顺序上更没有可改变冗余。而耦合松散的系统, 则可以容忍时间延迟和事件演变程序改变, 著名系统安全专家詹姆斯·莱森曾指出“复杂和紧密耦合的系统能够突然涌现严重的意外”[19]。“11. 22”事故就是这种突然涌现严重意外的典型案例, 这次爆炸事故的本质不在于输油管道或排水暗渠由哪个单位负责, 而主要是因为无论是石化企业和当地基层政府对爆炸风险在事前没有做出辨识和评估, 所以很难采取与该风险相对应的处置措施。风险管理和系统安全的核心目标和主要任务, 就是要在事故发生之前对可能导致严重意外的风险识别和加以控制, 杜绝严重意外发生。脆弱性的辨识、评估和减控在事故灾难管理中的科学与实践意义很大, 尤其是针对紧密耦合的复杂性系统就更为重要。因此, 无论是安全科技人员, 还是实践管理者都应对脆弱性的理论研究和应用实践给予更多的关注。应用风险管理和系统安全的理念和方法, 通过对脆弱性的有效减缓, 可以逐渐提高事故预防和应急管理强鲁棒性能力。
摘要：为深入探讨我国重特大事故频发本质原因, 在对2013年四起特大生产安全事故调查研究基础上, 分析了在事故发生和演变过程中所涌现出的系统脆弱性。对工程技术、管理系统和人员素质方面所出现的脆弱性做了评估和比较分析。认为, 系统脆弱性涌现是事故灾难最本质原因, 普遍存在的系统脆弱性是一种结构性缺陷。提出应采用现代风险管理方法, 对具有潜在性的脆弱性进行识别、评估和控制, 提高预防和控制重特大事故强鲁棒性能力。
3.特大制氧事故案例分析 篇三
出 版 社: 煤炭工业出版社 册数规格:全四卷16开精装 定价:1080元 优惠价：480元
详细介绍
新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集 新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集 详细目录
第一编 煤矿瓦斯（含瓦斯与煤尘）爆炸事故专家点评 案例1 贵州省平坎县亮子煤窑″1.2″瓦斯爆炸事故 案例2 吉林通化八道江矿″1.5″立井瓦斯爆炸事故 案例3 广西忻城县古蓬镇凌头村个体联办小井“1.11″瓦斯爆炸事故
案例4云南省镇雄县沙沟煤矿“1.12 ”瓦斯爆炸事故 „„ 第二编 矿井瓦斯中毒、窒息事故专家点评 案例1：辽宁阜新矿务局王营矿″1.10″瓦斯窒息事故
案例2：辽宁省锦西市建昌县王信个体煤矿“1.12″一氧化碳中毒事故
案例3：内蒙石自治区包头市棒元沟煤矿“3.7″一氧化碳中毒事故 „„
第三编 煤与瓦斯突出事故专家点评
案例1：重庆天府矿务局刘家沟煤矿“3.3 ”煤与瓦斯突出事故
案例2：湖南白沙矿务局红卫煤矿“3.24”煤与瓦斯突出事故
案例3：湖南省冷水江市錾子口煤矿″7.23″煤与瓦斯突出事故
案例4：重庆中梁山矿务局北矿“7.28〃煤与瓦斯突出事故 „„
第四编 煤尘爆炸事故专家点评
案例1：四川省永川县桂花煤矿″4.13”煤尘爆炸事故
案例2：河北省唐山市古冶煤矿西井“12.11 ″煤尘爆炸事故
案例3：黑龙江鸡西矿务局东海煤矿小井“1.10”煤尘爆炸事故
案例4：湖南省湘潭市列家桥煤矿“3.7”煤尘爆炸事故 „„
第五编 矿井火灾事故专家点评
案例1：江西省宜春市磨山下煤矿“2.28”火灾事故 案例2：内蒙包头郊区国庆乡杂怀沟煤矿“11.9”火灾事故
案例3：安徽省皖北矿务局刘桥一矿“12.22”火灾事故
案例4：北京矿务局大台煤矿“5.14″火灾事故 „„
第六编 矿井水灾事故专家点评
案例1：湖北省辰溪县板桥乡塘里村突塘湾煤矿“1.29″透水事故
案例2：黑龙江省村镇建设开发公司煤矿“6.12”透水事故
案例3：安徽淮北矿务局芦岭煤矿“6.13”透水事故 案例4：贵州省遵义煤矿三号井“6.20″透水事故 案例5：河南省平顶山鲁山县梁洼五 七煤矿“8.26″透水事故 „„
第七编 煤矿顶板事故专家点评
案例1：辽宁阜新矿务局五龙煤矿“1.25″运输巷冒顶事故
案例2：江苏徐州矿务局张集矿“3．28”大巷冒顶事故
案例3：江苏徐州矿务局庞庄矿“4.25″运输巷掘进冒顶事故
案例4：山东临沂市小庄子煤矿“7.3″残采工作面冒顶事故 „„
第八编 矿井爆破事故专家点评
案例1：黑龙江鸡西矿务局小恒山矿″4.2″火药爆炸事故
案例2：辽宁阜新矿务局五龙矿“9.8″爆破崩人事故
案例3：江苏徐州矿务局韩桥矿“3.22“爆破崩人事故 „„
第九编 矿井运输提升事故专家点评
案例1：黑龙江鸡西矿务局东海煤矿“2.2″跑车事故
案例2：辽宁阜新矿务局五龙矿“2.17”轨道下山带绳跑车事故
案例3：河南省新安县渠里煤矿“2.24”斜井跑车事故 „„
第十编 矿井机电事故专家点评
案例1：吉林辽源矿务局建井工程处“4.12”辽源煤校教学楼触电事故
案例2：辽宁阜新矿务局高德煤矿“4.15”选煤厂带式输送机绞伤人事故
案例3：辽宁阜新矿务局王营煤矿“5.27”带式输送机伤人事故 „„
第十一编 矿山救护队自身伤亡事故专家点评 案例1：山东兖州矿务局杨村矿救护队“6.6”窒息事故
案例2：江西乐平矿务局救护大队处理东方红煤矿“10.10”火灾事故救护队自身伤亡事故
案例3：新疆第四建筑工程公司布尔碱煤矿“3.14″救护队自身伤亡事故
案例4：山西大同矿务局晋华宫矿“10.27”瓦斯爆炸事故中救护 队自身伤亡事故 „„
第十二编 煤矿其他事故专家点评
案例1：河南省巩县河西煤矿“3.27”泥石流涌出事故
案例2：江苏徐州矿务局建安处“9.4”二0一工区高空坠落事故
案例3：浙江省桐庐县凤川乡竹桐坞煤矿“11.24”坍塌事故
4.重特大事故应急预案 篇四
为使各部门发生重特大事故时，能够及时有效地做好处置救援工作，最大限度的较少人员伤亡和财产损失，根据公司有关规定和条例意见，结合公司实际，制定本预案。
一、适用范围
本预案适用于公司内部（车间、仓库）发生的重特大事故。
二、应急机构的组成和职责
（一）街道重特大事故处置领导小组
1、成员组成组长：周鹏（总经理）
副组长：周发福（生产经理）成员：牟越、随红玉、傅文霞、周发山
（二）主要职责
1、向街道安监办和区安监局报告事故发生情况及应急救援预案和救援中发生的重大问题。
2、建议上级人民政府决定在灾区实行解除特别管制措施。
3、统一领导、指挥事故现场的处置工作，决定成立现场事故处理指挥部，协调当地政府及有关部门派遣抢险救灾队伍。
4、指挥抢险救灾，协调解决抢险救灾中急需解决的重大问题。
5、及时掌握事故情况及其发展趋势，请求上级实施紧急支援。
6、统一把握事故情况宣传报道口径。
（三）事故处置现场指挥部
1、事故现场指挥部成员组成（1）指挥：分管副经理
（2）副指挥：车间主任及安全生产管理员等主要负责同志
（3）成员：牟越、随红玉、傅文霞、周发山
2、主要职责
（1）直接组织指挥事故的抢险救灾，控制险情的扩大；
（2）组织救治、转移伤员；
（3）安置疏散险区内的职工；
（4）做好事故现场险情的监测预报，进行事故现场调查与事故损失评估；
（5）及时向接到事故处理领导小组报告事故情况，提出紧急援助的项目建议；
（6）接待安置外来救援人员，接受、调配救险物资；
（7）提出事故救援应急期限延长和实施特别管制建议。
3、指挥部下设6个专业组
（1）抢险救灾组：主要职责是根据指挥部知识和现场情况，制定抢险方案，并组织实施，组织好现场防火、灭火、防爆、用电管制
等安全监护工作。
（2）通信保障组：主要职责是保障领导小组、现场指挥部及办公室之间的通信联络，同时保障与上级人民政府及业务部门之间的通信联络。
（3）治安保卫组：主要职责是负责现场的治安保卫、危险区域警戒，维持交通秩序，指挥职工疏散、转移工作。
（4）医疗救护组：主要职责是组织医疗救护队伍、救护车辆，及时抢救转移受伤和中毒人员。
（5）事故调查组：主要职责是协调上级有关部门对事故发生原因进行调查、定性，对事故造成人员伤亡、财产损失等情况进行评估。
（6）善后处理组：主要职责是协调上级有关部门对事故伤亡人员的伤亡定性、医疗坚定、经济理赔、死亡人员的善后处理等工作。
（四）公司重特大事故处置领导小组办公室成员组成1、公司重特大事故处置领导小组办公室设在办公室，其成员组成：
（1）主任：分管副经理
（2）副主任：分管副主任
（3）成员：的负责同志。
2、主要职责
（1）负责公司重特大事故处置领导小组的日常工作；
（2）全面了解、汇总事故情况，及时向公司领导报告，并报夏庄
街道安监办；
（3）贯彻落实公司领导小组的决策，协助现场指挥知道事故单位对发生重特大安全事故进行处置；
（4）负责与现场指挥部和公司有关部门保持联系；
（5）协调各专业救援小组及有关部门抢险救灾应急工作。
三、重特大事故处理原则和要求
（一）重特大事故发生后，事故单位在采取措施抢险排险和抢救伤员的同时，要立即向公司重特大事故处置领导小组办公室、街道安监办等有关部门报告情况。公司重特大事故处置领导小组办公室接报后，要迅速报告公司重特大事故处置领导小组。
（二）重特大事故处置领导小组办公室、企业各主管部门接到报告后，分管领导要立即赶赴现场，根据事故的严重程度，组成现场指挥部及相应机构，启动重特大事故应急救援系统，调集力量，组织指挥现场抢救处置工作，并向公司主要领导报告情况。
（三）各有关部门命令后，要快速反应，迅速组织力量赶到指定位置，按照现场指挥部要求和各自职责，开展事故处置工作。
（四）各部门到达现场后，首先由保安设立警戒线，做好现场抢险和治安、警戒等工作。
（五）当发生火灾时，先期到达人员在公安消防部队尚未到达事故现场时，应积极组织好初期灭火，控制火灾蔓延和防止发生次生火
灾，在公安消防部队到达后服从消防部门统一指挥。
（六）医疗救护组对事故中伤亡和抢险救灾中负伤的工作人员要紧急抢救，优先救护、医疗。
5.重特大安全事故应急预案 篇五
关于印发《泰山乡重特大安全事故应急预
案》的通知
各村委会，乡直各单位：
现将《泰山乡重特大安全事故应急预案》印发你们，请认真贯彻执行。
泰山乡人民政府2010年3月18日
泰山乡重特大安全事故应急预案
为维护我乡辖区社会秩序稳定，有效预防和处置道路群死群伤和载运危险品车辆交通事故，确保统一指挥，科学、高效、有序地组织开展应急处置和抢险救援工作，最大限度的减少人员伤亡、财产损失和社会危害，根据突发事件处置原则及上级要求，结合辖县的实际，特编制本工作预案。
一、适用范围
在本乡行政区域内道路上所发生的群死群伤和载运危
险品车辆事故或可能发生的载运危险品车辆事故，在事故发生先期阶段救援、处置和上级部门介入调查过程中进行配合工作，适用本应急救援预案。
二、道路上可能发生的群死群伤和载运危险品车辆事故
1、按事故严重程度分类（分为二级）
Ⅰ级（三人以上死亡特大、特别重大死亡事故）
Ⅱ级（1人至三人死亡事故）
2、按事故类型分类。可能发生的事故类型主要有2大
类：
（1）机动车辆相撞或方面翻车群死群伤交通事故；
（2）危险化学品泄漏、中毒引起的重特大死、伤亡事
故。
三、本乡行政区域内群死群伤和载运危险品车辆事故应急救援包括：
1、乡专项应急预案（即本预案）。本预案是乡政府及
其有关部门为应对群死群伤和载运危险品车辆事故而制定的涉及多个部门的应急救援预案，乡政府协调实施。
2、乡属相关部门应急预案。卫生院、派出所等相关单
位部门自行制定并组织实施的应急预案。
四、应急救援组织机构和职责
1、总指挥由乡长担任；成员由分管交通安全的副乡长、农技站、卫生院、派出所等单位负责人和各村主任组成。
2、总指挥部职责：
（1）发生群死群伤和载运危险品车辆事故时，由指挥
部发布应急救援命令、信号；
（2）及时向上级汇报和向有关单位通报事故情况，在乡群死群伤和载运危险品车辆事故指挥部到达现场前，组织指挥救援队伍实施救援行动；
（3）配合上级开展事故调查工作，在调查取证的基础
上写出有关书面材料。
3、总指挥部下设办公室
办公室设在乡政府，分管副乡长担任办公室主任，成员由工作人员组成。
主要职责：负责处理日常工作。
（1）编制和修订岭下乡群死群伤和载运危险品车辆事
故应急救援预案；
（2）建立应急救援体系，明确有关部门的职责；
（3）接到相关报告后在迅速向县有关部门报告的基础
上，迅速派出人员赶往事故现场，组织、联络各方力量处理事故，控制事故蔓延；
（4）及时办理指挥中心交办的各项任务；
（5）检查督促有关单位做好抢险救援、信息上报、善
后处理等工作。
五、应急救援的基本程序
（一）事故报告和现场保护
凡泰山乡范围内道路发生群死群伤和载运危险品车辆
交通事故后，事故发生地所在相关单位或知情者在向110、119报警和通知120医疗中心的同时，应立即将事故地点、时间、类别等事故有关信息报乡政府办公室（7260134），由乡政府办公室向乡道路群死群伤和载运危险品交通车辆事故处置总指挥和县政府值班室报告。并在进一步了解事故情况后，迅速写出事故报告，报县上有关部门。报告内容如下：
1、事故发生的单位、时间、地点；
2、事故的简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步
估计；
3、事故发生原因的初步判断；
4、事故发生后采取的措施及事故控制情况；
5、事故报告单位、报告人、报告时间及联系方式。
6、事故情况发生变化的，应及时续报。
（二）现场救护
根据情况，按照各自职责分工救护。
（三）善后处理
相关单位应及时对突发公共事件造成伤亡的人员及家
属及时进行医疗救助或按规定给予抚恤，对造成生产生活困难群众进行妥善安置，对紧急调集、征用的人力物力按照规定给予补偿，保证社会稳定，尽快恢复正常生活和社会秩序。
（五）事故情况调查处理和通报
配合市、县进行事故调查，协助写出调查报告。
六、报告时限
发生道路群死群伤和载运危险品车辆交通事故，乡政府接到相关报告后，应立即报告县人民政府和县安全生产监督管理局。
七、其他
1、依据有关规定，每年组织一次本预案的演练；
2、演练有救援所需费用列入乡财政预算；
3、如在救援时所发生不听指挥、不积极参与救援等问
6.矿井通风与重特大事故之间的关系 篇六
矿井通风系统是矿井生产系统的重要组成部分, 是煤矿的心脏。它主要包含矿井通风方式、通风方法和通风网络三方面内容。在煤矿事故中, 重特大事故大多与矿井通风因素相关, 因此解决好通风问题可以有效地减少煤矿恶性事故的发生。因此, 通风系统的安全性对于整个矿井的安全生产至关重要[1]。
1 矿井通风的主要任务
(1) 通风排毒。通风能够冲淡并排出井下的毒性、窒息性和爆炸性的气体, 向井下各作业地点提供适量的新鲜空气, 以供给人员呼吸。研究表明当氧气浓度低于某一定值时会给人们的生命安全造成伤害[1]。为创造良好的工作环境, 在矿井通风系统中, 工作面的进风流中氧气浓度不得低于20%。
(2) 通风除尘。由于井下工作场所有限, 在掘进与采煤过程中会产生大量粉尘, 当作业场所的矿尘浓度较高时, 就会影响矿工的身体健康甚至引发事故。那么降低粉尘浓度最简单的方法就是通风, 决定通风除尘效果的主要因素是风速及矿尘密度、粒度、形状、湿润程度等。
(3) 通风降温。由于井下温度随着开采深度的增加而增加, 再加上矿井内有很多热源, 这些致使巷道温度升高, 从而会引起各种事故。降低井下温度最简单直接的方法就是加大风量, 它不仅可以排出热量、降低风温, 而且还可以有效地改善人体的散热条件。
(4) 均压通风预防采空区煤自燃和瓦斯涌出。均压通风技术就是使采空区的主要漏风通道两端风压趋于相等, 从而减少采空区的漏风, 达到预防采空区自然发火和采空区瓦斯的涌出的目的。
(5) 矿井火灾时期风流控制。当井下发生火灾时, 控制灾区的风流流动, 一方面可以防止烟流的扩散、避免灾害的扩大;另一方面可以有目的地保护避灾路线或救灾路线, 为人员撤退和灭火救灾争取时间。风流控制主要通过风流短路、局部反风、全矿反风等措施。
因此, 矿井通风是保障矿工身体健康的前提, 合理的矿井通风系统是防治瓦斯、煤尘、自然发火等事故的关键, 可靠的矿井通风系统是防治重特大事故的基础。“通风可靠”是煤矿灾害防治工作的基础。构建安全可靠的通风系统是保障矿井安全生产、提高矿井抗灾能力和防治煤矿重特大事故的一项标本兼治、重在治本的关键之策。
2 矿井通风与重特大事故之间的关系
通风是“一通三防”中“三防”的基础, 构建合理的通风系统是预防瓦斯、煤尘以及火灾事故频发的根本措施, 也是大幅度减少和降低重特大事故的最有效途径。
建国后死亡百人以上煤矿事故共发生了24起, 其中22起瓦斯、煤尘爆炸事故, 1起火灾事故, 1起透水事故。通过对重特大事故原因进行总结分析, 可以发现重特大事故都与通风系统的缺陷有关。不可靠的通风系统是产生重特大事故的温床, 是使事故扩大、造成重大人员伤亡的主要原因。通风系统缺陷的主要表现形式如图1所示。
2.1 通风系统不合理实例分析
(1) 实例一。1988年2月28日, 黑龙江鸡西矿务局穆棱矿多种经营公司前进小井发生一起特大瓦斯爆炸事故, 该事故造成28人遇难, 其中女职工21人。其事故示意图如图2所示。
经专家组调查, 事故的原因主要是东五路13层进回风巷间只设了一道风门, 而且质量差, 漏风严重, 事故前因工作面温度降低将其敞开, 造成风流短路, 工作面风量不足。这起事故首先是由于井下通风设施不严密, 造成漏风严重, 进而由于工人不按规程办事造成风流短路最终酿成事故。
(2) 实例二。2000年9月27日, 贵州水城木冲沟矿发生瓦斯煤尘爆炸事故, 事故波及整个四采区, 造成162人死亡, 37人受伤。该矿属高瓦斯矿井, 并有突出危险性。矿井采用抽出式通风, 风量为5 078 m3/min, 矿井负压1 930 Pa, 最大风量流程8 040 m。1983年3月20日, 该矿在巷道贯通过程中没能保持正常通风发生过一次瓦斯爆炸事故。
调查得出该矿在生产作业过程中存在的缺陷为:生产集中, 通风系统复杂有2个生产工作面、1个综采准备面和6个掘进工作面;+1813 m水平石门的三道风门开启频繁;排放瓦斯影响区域内没有设置警戒, 而且没有采取停电撤人等措施。其整个通风系统如图3所示, 事故发生地点局部放大图如图4所示。
在图4中 (1) 、 (2) 表示因某种原因巷道内积存大量高浓度瓦斯, 巷道内的瓦斯正通过局部通风机排出, (4) 为风门处于开启频繁、漏风, (5) 为新鲜风流, (3) 安放了4台同等型号的局部通风机, 此时由于总供风不足, 导致新鲜风流的量 (5) 不能满足4台局部通风机需要, 因而在 (3) 处产生了循环风量, 由于局部通风机所抽排的瓦斯为 (1) 、 (2) 内部的高浓度瓦斯, 因而循环风造成巷道内部高浓度瓦斯回流, 此时正好遇到拆卸矿灯的火源引起爆炸。最终造成造成162人死亡, 37人受伤惨剧。
该起事故的发生是由于在通风系统不合理, 采区为剃头下山采区、超通风能力生产等因素造成的。换句话说, 该矿通风系统不可靠, 通风能力与生产需求不匹配造成的, 因此说不可靠的通风系统是产生重特大事故的温床。
2.2 其他代表案例
通风系统缺陷导致事故发生的案例很多, 在近些年发生的事故中也有很好的证明。
2004年10月20日河南郑州煤业集团有限公司大平煤矿发生的特大重大煤与瓦斯突出进而造成瓦斯爆炸事故, 造成148人死亡的事故。经专家调查发现, 导致该事故发生的最主要原因是回风阻力过大, 突出的瓦斯流不能迅速顺利地从回风道排出, 而逆流至西大巷引发的瓦斯爆炸事故。此外调查还发现通风巷道中风门存在严重问题, 正常情况下2个风门应该是相向的, 而该矿部分风门为单向风门或者全是正向风门, 说明该起事故的发生正是由于通风系统抗灾能力弱所导致。
2005年2月14日, 辽宁省阜新市孙家湾煤矿发生瓦斯爆炸事故, 造成214人死亡。这次事故是由于冲击地压造成大量瓦斯异常涌出, 此时正巧在距专门回风巷8 m配电处, 工人带电检修照明信号灯产生电火花引起瓦斯爆炸。《煤矿安全规程》第一百一十三条明确规定, 高瓦斯矿井必须设置至少一条专门回风巷, 发生事故的331采区为“剃头下山”采区, 采区没有专门的回风巷, 3316掘进面和3315综放面串联通风。可见该矿通风系统设置严重违反《煤矿安全规程》规定。
2.3 加大通风量对防止煤矿瓦斯爆炸的副作用
对于高瓦斯矿井, 往往通过加大通风量稀释矿井内部瓦斯浓度, 避免瓦斯积聚造成事故。一些低瓦斯矿井, 当井下瓦斯浓度超过正常水平时也会采用加大通风量来稀释, 这是加强风量的正效应。然而, 在“瓦斯突出”的瞬间, 尤其是在发生轻度瓦斯突出时, 加大的通风量和突出的瓦斯气共同混合成可爆混气[2]。不同的风筒风量能够形成可爆混气的绝对瓦斯涌出量的范围是不同的, 风量大的范围宽, 即风筒风量大, 形成的可爆混气体积大。
加大风筒风量的目的是在正常瓦斯涌出量 (非瓦斯突出) 期间, 让输入的空气与涌出的瓦斯混合、稀释, 使掘进巷道和煤石等区域的甲烷浓度小于1%, 不能产生瓦斯集聚, 满足《煤矿安全规程》的要求, 这是正效应。
轻度瓦斯突出 (绝对瓦斯涌出量为5~75 m3/min或更多) 期间, 时间多为1~2 min或更长一些时间内, 风筒输入的风和突出的瓦斯气共同混合成为可爆混气, 风量越大, 混合成的可爆混气体积越大, 占据巷道的长度越长 (长径比越大) , 遇火花爆炸后产生的爆炸压力也越高。当风筒风量大于200 m3/min时, 能够产生爆轰, 最大爆炸压力可高达1.4 MPa, 能导致与此巷道相通的一定区域内的人员死亡, 这是加大加强通风量的副作用。
3 结论
通风是预防煤矿重大灾害的主要手段, 可靠通风系统的首要特征是系统简单, 即要求矿井用风地点少且分布合理、通风方式和生产布局简单。通风系统越简单, 井下风流的稳定性和可控性越好, 系统的抗灾能力越强。采用矿井通风总阻力和通风网络节点数作为评价通风系统是否简单的指标, 易行、便于操作。
通过对我国煤矿近年来发生的几起重特大事故原因进行分析, 可以得出这样的结论:重大事故多与通风系统的缺陷有关, 不可靠的通风系统是产生重特大事故的温床, 是使事故扩大、造成重大人员伤亡的主要原因。因此构建合理的通风系统可以预防重特大事故发生, 对于预防煤矿重特大事故有着举足轻重的作用。合理的矿井通风系统特点为:通风系统简单、通风设施可靠、分区通风、矿井通风阻力小且分布合理以及抗灾能力强等。
参考文献
[1]王德明.矿井通风与安全[M].徐州:中国矿业大学出版社, 2007