CNAS评审总结

CNAS评审总结（精选5篇）

1.CNAS评审总结 篇一

一﹑ 您如果想被CNAS聘用为认可评审员至少需要满足以下条件： 1.作为认可评审员的基本条件：

·学历通常是自然科学领域本科毕业或以上学历。

·具有大学本科或本科以上学历者，应有4年(硕士以上2年)以上的工作经历，其中至少有2年从事专业技术或技术管理工作。特殊情况具有大专学历者，应有6年以上工作经历，其中至少有3年以上从事专业技术或技术管理工作。

·参加CNAS主办的 “评审员培训课程”，并且考试合格。（CNAS评审员培训课程委托三个培训合作机构承办。具体培训课程安排和培训合作机构的联系方式均在网站上公布的“评审员培训计划”中列明。）

2.作为认可评审员的其他相关条件：

·您的专业技术背景是CNAS认可工作所需要的。

· 您目前还在从事专业技术工作，而不是单纯地从事管理工作，尽管你以前有过从事技术工作的背景。

·身体健康，62岁以下。

·会操作电脑，至少熟悉WORD和EXCEL文字处理软件。

·拥有个人相对固定的e-mail信箱，能方便地联络，且能上网和下载文件及传输文件。

·口齿清晰，表达能力强，普通话流利。

·文字表述力强，善于交流和沟通。

·有较充足的时间参加CNAS认可工作。

二、培训后的聘任条件

需特别强调的是 “您参加了培训并且考试合格，并不能保证您被聘用。” 经考试合格后，您的个人信息会直接进入CNAS备选评审员库，CNAS评审员处将综合考虑以下几个方面选择聘用人员：

1.目前需要的专业技术领域的人员（在CNAS网站上评审员培训栏目中公布）。

2.业务处在日常工作中提出的，所需的专业技术领域的人员。

3.授课教师着重推荐的课堂表现优秀的人员。

4.考试成绩名列前茅、其专业技术背景充分的人员（适用时）。

注：通常情况下一个培训班选择聘用人员的人数在3—5名。

聘用时需综合考虑以上所有条件。需要聘用的人员，CNAS将发出聘用邀约。接到邀约的人员，可按邀约中的说明向CNAS申请认可评审员的聘用。未接到邀约的人员，目前暂不聘用。由于认可评审员是CNAS内部资源，不聘用时不予解释理由

2.CNAS评审总结 篇二

2011年3月18日至19日, 中国合格评定国家认可委员会 (CNAS) 派出专家评审组, 对中国建筑材料检验认证中心有限公司能力验证提供者进行复评审和扩项评审。评审工作由组长关淑君主持, 中国建筑材料检验认证中心有限公司副总经理倪竹君, 化学部部长梅一飞, 材料辐射部部长李增宽, 技术质量部副部长张庆华, 校准与能力验证部部长王瑞海, 副部长朱晓玲等相关人员参加。

评审组考察了CTC能力验证工作的制样和检测现场, 根据CNAS-CL03:2010《能力验证提供者认可准则》, 对我中心三年内实施的能力验证和测量审核进行审查。本次评审, 对我中心申请的水泥、粉煤灰、矿渣粉、混凝土外加剂、建材用石灰石、粘土、石膏、水泥用铁矿石、建筑涂料、胶黏剂、溶剂型木器涂料、建材放射性、煤的工业分析等共计14个产品99个参数的能力验证经历进行了详细的审查。本次评审还对我中心申请的保温材料的导热系数和建筑涂料的拉伸性能的能力验证经历进行了审查。

通过两天紧张的评审, 专家组一致认为CTC能力验证提供者开展的能力验证工作范围较上次评审有所拓展, 对扩增项目予以肯定, 并对能力验证在方案设计、样品制备、均匀性和稳定性检查、实验室环境、文件更新、数据处理等方面的工作予以了肯定。这一结果是对CTC能力验证提供者通过CNAS认可三年来工作的充分肯定, 为我中心能力验证工作的顺利开展提供了可靠保障。

3.CNAS认可试题-A4 篇三

答：质量目标是在质量方针和实验室战略策划的大框架下，实验室所追求的质量方面的目标。质量方针可以是抽象的，质量目标则是可实现、可量化、可考核的。例如，有的实验室提出了“遵循认可准则，贯彻质量方针，完善质量体系，采用先进技术，追求报告/证书合格率99%，力争顾客满意率99%” 的质量目标。在有的实验室的质量目标中，还包括了某些可量化的子项目以及实现目标的时限，并制定了相应的测算方法。

实验室最高管理者应在体系策划过程中依据质量方针制定能够导致业绩改进的质量目标，并针对不同部门制定相应质量目标。由于内、外环境的变化，必要时实验室会相应做出一些调整，更长时期的质量目标不易把握，因而在质量手册中通常给出3-5年的质量目标。为了实现这一中长期质量目标，实验室还可以另外指定目标或阶段性目标。目标属短期目标，实验室应在计划中提出，在下次管理评审时对质量目标的完成情况进行评估，以利于质量改进的实施。、质量承诺应包括什么内容？

答：实验室一旦接受了委托，就和顾客形成了一种契约关系。为此，实验室有必要公开对顾客的质量承诺，明确在检测/校准活动中应承担的质量责任。

质量承诺的内容通常可以包括：保证检测/校准数据可信、结论正确：保证将顾客的合法权利置于首位；恪手相关法律和制度的规定，对出具的报告/证书负责；视顾客的时间为自己的生命，以最合理的价格按时间向顾客提供最优质的服务；在质量手册的指导下开展活动，不断完善质量体系。

顾客的利益既包括了顾客的机密和所有权，满足规范要求的检测/校准，也包括了服务时间、价格等。为保证公正性，实验室的服务收费、服务时限应是公开的，可查询的。有的实验室将质量承诺张榜公布在收发大厅的显著位置，增加了工作的开放度和透明度，这不仅可以增强顾客的信任度，同时对实验室本身也具有约束力，体现了实验室主动接受顾客监督的姿态。对于一些特例，实验室应事先声明。例如，在校准实验室，由于标准温度计、标准热点偶的校准所需时间长，同时专门为少量标准温度计、标准热点偶开炉，成本过高，此时就有必要针对这些特殊物品的服务时限单独作出声明，并将此写入服务承诺。如果趋势由于某些不可预测或其它原因，质量承诺不能兑现，实验室应及时和顾客沟通，争取顾客的谅解。、实验室有哪些质量管理体系文件？

答：质量管理体系文件因实验室的规模、活动类型及其相互作用的复杂程度以及人员的能力而有所不同。质量管理体系文件通常包括质量手册、程序文件、作业指导书、质量计划、质量和技术记录、外来文件、档案文件和网络文件。

质量管理体系文件可以按照内容、管理方式、来源或载体等进行划分。按管理方式划分时，有受控文件和非受控文件。按来源划分时，有实验室编制文件和外来文件。

ISO 9000：2000《质量管理体系基础和术语》将“文件”定义为“信息及其承载媒体”，“媒体可以是纸张，计算机磁盘、光盘或其他电子媒体，照片或标准样品，或他们的组合。”由于电子媒体具有可随时访问相同的最新信息、访问和更改易于完成和控制、可实现远程访问以及作废文件的回收简单有效等优点，越来越受到实验室的欢迎，得到了越来越普遍的应用。、如何对文件进行受控管理？

答：受控文件包括知道实验室员工开展检测/校准和实施质量活动的文件，以及阐明所取得的结果或提供所完成活动的证据的记录。实验室对这些文件和记录实行不同的管理办法，对质量手册、程序文件、作业指导书和记录格式等文件实行修改受控，对记录（包括质量记录和技术记录）实行检索受控。

认可准则4.3条中所指的文件即使实行修改受控的文件。修改受控包括部分内容的修改受控和文本整体的作废换版。负责文件控制的人，要对文件进行编号；按批准的发放范围进行发放登记。保证使用的人能及时得到现行有效版本的文件；文件修订后按规定要求予以更新，并回收使用人员手中的过期文件。

记录类受控文件的编号方法和具体的管理办法，可以由实验室根据需要在体系文件中做出具体规定。实验室的各类记录要保存备查，妥善保管，易于检索，方便查找，无论文件借出、归还，还是过期销毁，都应有专人负责，并做好记录。

非受控管理的文件包括由资料情报部门保管的科技书籍、期刊杂志等各种文献资料，也包括由行政办公室保管的来往公文等。这些文件由于和检测/校准工作质量没有直接关系，在实验室中一般不实行受控管理，而是按照国家图书档案管理的有关办法进行分类、编目和建档管理。、如何获得外来文件发布或更新信息？

答：外来文件的及时获得是实验室开展检测/校准活动的基础，尤其是技术法规的有效性更是确保检测/校准方法有效性的前提，实验室必须畅通信心来源渠道，确保在最短的时间内获得更新的信息。

外来文件包括法律法规、规章、标准、规范等、可通过各种媒体、公开发行的机关报刊以及特定途径获得。

（1）向标准情报部门查询

检测依据的是各类标准，截至2003年底，我国国家标准的总数已大20906项，加上行业标准和地方标准，一般用户欲跟踪所有标准的发布和更新信息，几乎是不可能的，所以只能借助国家、部门或地方的标准情报部门。有的标准情报所建立了计算机自动查询系统，例如中国标准化研究院、上海市标准情报所，顾客可以自己上机查询标准的更新情况。就实验室而言，较为稳妥的一种做法是和情报部门建立长期固定的协议关系，又情报部门定期提供相关产品标准的发布、更新信息和所需的标准。

（2）订购权威机构出版的国家标准和计量技术法规目录

中国标准出版社每年都会出版《国家标准目录及信息总汇》，该目录收集了截止到上一批准发布的全部现行国家标准信息，同时补充载入被代替、被废止国家标准目录及国家标准修改、更正、斟误通知等相关信息。中国计量出版社每年出版《计量技术法规目录》，该目录收集了国家计量检定规程、国家计量检定系统、国家计量技术规范和国家计量基（标）准、副基准操作技术规范的信息，并将国家质检总局公布的已修改的计量技术法规的编号和名称作为附录编入。

（3）从期刊获取最新信息

《国家质量监督检验检疫总局公报》不仅公告与质量监督检验检疫有关的各种法律、法规、规章以及重要文件，也发布标准、计量技术规范更新的信息，专业性的技术刊物，例如《中国标准化》发布国家标准的批准公布公告和行业标准、地方标准备案公告，《中国计量》发布国家质检总局关于计量技术法规更新的公告以及和计量有关的国家标准更新的信息，《工业计量》也会发布国家计量技术规范更新的公告。由于科技期刊的连续性，顾客必须期期关注，不能遗漏。

（4）应用互联网查询

随着互联网的普及应用，越来越多的人享受到了互联网快速便捷的服务，参加相关联盟，便可得到最快的信息，查询、购书也可以在网上进行。但遗漏的是，目前有的网站提供的信息未能及时更新，相信随着网络进一步发展，更新速度会有所提高。ISO、IEC、OIML以及我国的国家标准情报部门等都建立了网站，顾客可以查询到现性有效的国际标准、国际建议、国际文件以及国家标准。许多商业网站也提供标准和计量技术法规的查询服务。

（5）参加技术交流会 即使有了上述各种渠道，参加各类专业技术委员会的活动仍然是有必要的，与会人员不仅可获取学科发展动向等信息，还可了解技术法规编制计划，积极主动地参与到标准、计量技术法规的编制或修订工作中去，这对实验室今后业务的开展有着积极的作用。、怎样”作到“足够的”监督

答：认可准则4.1.5g)条指出:“由熟悉各项检测和（或）校准的方法、程序、目的和结果评价的人员对检测和校准人员包括栽培员工进行足够的监督”。足够的监督可以从几个方面来保证：

（1）监督员数量应满足

例如在医疗器械检测实验室，当在特殊环境下临时工作的人员尚未接受必要的培训时，应在质量监督员的监督下工作：在金属材料检测实验室，当检测工作涉及化学分析、物理性能时，应按其工作岗位分别设置质量监督员；在卫生检疫领域实验室，当在固定设施以为的场所，如流动实验室、抽样现场或野外现场进行检测和抽取样品时，都必须在技术控制和监督员的有效监督下进行。为确保监督的覆盖面，监督员和专业技术岗位人员的数量之比一半在5：1—10：1之间

（2）监督员专业知识足够

质量监督主要是技术工作，就专业知识而言，对监督员的资质要求应高于一般检测/校准、检验人员。例如在无损检测实验室，一般检测人员只要具有无损检测II级资格即可，而监督员应具有无损检测技术专门知识和经验，并同时具有射线和超声探伤III级的资格；在校准实验室，对校准人员的要求是熟悉计量法律法规、量值传递系统表及法定计量单位及其使用，而监督人员还应具有相应的物理、数学知识、计量学知识及测量不确定度的评定能力，能对校准结果的正确性作出判断。（3）监督员的权利足够

实验室应赋予监督员一定的权利，例如当场指出问题，责令立即改正；当不符合工作的处置发生困难时，可以直接向质量主管或技术主管报告，以便对不符合工作及时采取补救措施；如果报告/证书存在问题，可予以扣发；对纠正措施效果不满意的，可以通过和相关人员沟通，提出整改建议等。

（4）监督员的工作岗位应有利于监督工作

监督员应工作在检测/校准现场，以利于掌握最新动态，了解技术操作环节中的难点，及时发现过程控制中的问题并予以纠正，对连续的检测/校准活动实施有效的质量监督、监督员由谁担任最合适？

答：认可准则4.1.5g)条对监督员的要求主要是专业技术方面.例如,《实验室认可准则在无 损检测实验室的应用说明》指出，“无损检测领域实验室应根据需要设立一名或多名技术监督员，该人员应有能力、有时间和有权利对检测工作提供足够的技术和对检测结果进行评价和说明。如技术监督人员发生变化，应通知认可委员会重新进行评审，在重新评审之前和缺少技术监督人员的情况下，实验室不得出具带有认可标识的检测报告。在生产车间、安装工地、使用现场等实验室以为工作场地检测时，检测人员应按技术监督人员批准的检测工艺进 3 行工作，检测报告须由技术监督人员审核并签字”。

监督员通常是兼职的，当专业科室主任的技术能力满足要求时，也可以同时担任监督员；如果专业科室主任无力承担（例如出于工作量、需要更多专业技术等原因），也可由熟悉本专业的技术骨干（例如从事本专业检测/校准工作的高工）担当。

值得注意的是，有的专业科室主任被授权担任监督员，但由于他们承担的工作量较为繁重，监督工作会受到冲击，不能起到应有的效果；有的实验室授权其他一些人员为监督员，但由于他们的技术能力不能满足要求，同时缺乏足够的组织资源，无力对不符合工作的纠正实施监控，这些都会对监督的有效性造成影响。、委托代理应注意什么？

正确答案：答：认可准则4.1.5j)要求“指定关键管理人员的代理人”。关键管理人员通常包括实验室最高管理者、技术管理层人员、质量主管、授权签字人，必要时还可包括一些在重要管理岗位上任职的人员，例如，专业可是的技术负责人和质量保证人。

目前大多数实验室不是通过签订代理合同，而是在质量手册中规定代理关系。在实践中，为避免权利真空，影响实验室质量管理体系的正常运行，往往需要委托代理。发达的通讯手段为信息的传递创造了便利，很多职责的履行不必受实验室这个狭小的地狱所限。但如果被代理人出外考察达数月之久，有的工作势必需要他人代理，此时指定代理人就是必不可少的了。另一方面，委托代理应明确代理人的职责反问。很多时候被代理人担负多项管理职责，为此，有必要明确代理权限，防止超权限行使职权。有时代理人和被代理人由于职务上的差异，全权代理是不合适也是不可行的。、授权签字人的数量多少较为适合？

正确答案：答：有的实验室规定专业科室正/副主任、业务管理部门的负责人、技术管理层的人员均可签发报告/证书，无先后之分。有的实验室规定“先正后副”，正职在时正职签，正职不在时副职签，；两者都不在时由业务管理部门的负责人签；倘若全不在，则交技术管理层的人员签。这样有多人签发报告/证书，不同的人把握标准可能不一，报告/证书的质量就容易滑入失控状态。

实验室在向认可委推荐授权签字人时，既要考虑被授权人的能力和资格条件，也要满足实验室业务正常开展的需要。根据CNAL/AR04：2003《认可标志与认可证书管理规则》的规定“带认可标志报告或证书和带有对本机构认可状态的声明内容的文件，必须由CNAL批准的授权签字人签发，其他人员不得签发。经批准的授权签字人不在的情况下，在报告和证书上应限制使用认可标志或对认可状态的其他声明。”也就是说，经批准的授权签字人无权委托他人代为签发报告/证书。为此，有的实验室为确保报告/证书质量，申请时严格控制授权签字人人数，一个专业仅推荐一个授权人。但在实际工作中却发现有不便之处，一旦该人离开实验室，报告/证书就因无人签发而无法及时交付顾客。有的实验室为了方便业务开展，对同一专业领域授权多人，却无法保证这些人都能满足“与测试技术接触紧密”的要求。因此，实验室必须综合考虑，权衡各方面的利弊做出正确决策。、如何制定实验室质量方针？

正确答案：答：质量方针是由组织的最高管理者正式发布的该组织的质量宗旨和质量方向，真情、切实的质量方针、质量目标和质量承诺是实验室工作的灵魂，检测/校准实验室的质量方针既要体现检测/校准工作科学求真的精神，也要体现实验室以顾客为焦点的服务宗旨。为避免质量方针过于空洞，在制定质量方针时，首先要思考；实验室的顾客是谁？他们有什么需求？为什么提出这样的需求？实验室能满足顾客什么样的需求？提供什么样的服务？ 4 竞争优势是什么？回答了这些问题，就清楚了自己的目标和如何来实现这些目标。实验室可以质量管理八项原则作为制定质量方针的基础，由最高管理者召集管理层举行政策规划会议，把目标市场、主要顾客、顾客需求、专业能力与竞争优势作一综合讨论，从而产生清晰明确、结合顾客需求与实验室业务的质量方针。

4.CNAS秘书处评定处职责 篇四

2.负责认可证书的制作与发放；

3.负责认可标识和国际互认标识使用许可协议的管理；

4.负责认可收费管理（除受理费和认证机构年金收缴）；

5.负责认可评审与评定材料归档；

6.负责各类机构认可状态的控制和认可信息的发布与统计；

7.负责实验室/检查机构变更信息的收集和处理；

8.协助对评审员/技术专家进行培训、监督和评价；

9.负责评定委员会的相关工作;

5.二甲评审后总结 篇五

我的体会是许多工作需要细化，制度与流程不断要完善，让科室参与其中；培训需要继续加强；多部门配合很重要。自己的力量很微小，团队的力量是强大的。

二甲评审资料分享之一：院感专家组评审反馈结果

院感组通过个案追踪，人员访谈、实地查阅、规章制度、病案资料以及现场检查等方式走访了院感科、门急诊、检验科、手术室、ICU、儿科、新生儿科、产房产前区、口腔科、消毒供应室等十几个科室部门，检查了空气消毒机,重点了解了医院感染管理、消毒隔离、多重耐药菌防控，抗菌药物管理、医疗废物处置等工作,检查情况现反馈如下:

一、亮点:

1、XX医院非常重视医院感染管理工作，是中山市民营医院重视医院感染管理工作的标杆；

2、XX医院在2005年已成立医院感染管理科，较早时期已建立三级管理架构，完善了管理队伍，医院感染管理制度也比较齐全，强化了管理部门的监督职责，例行2个月1次的感控会议，1周1次的感控汇报，较好的巩固了医院感染管理工作，将院感工作落地有声；

3、XX医院重视投入,建筑条件环境和设施设备是医院感染工作的高配置，比如血透室血液配置的透析床位、手术室的层流级别，不但有百级、千级，还有负压间，很好的隔离了呼吸道疾病的传播，胃肠镜纯化水的配置，进入重点部门都配置有消毒柜消毒鞋，让人感到非常安心能十分放心地使用，从小事就能看出医院对清洁消毒的重视及质量保证；

4、医院感染管理科配置的2名专职工作人员对工作负责，开展各项院感监控工作，及时反馈, 指导临床，工作落实到位，并每季度编发一期院感简报，架起沟通反馈桥梁。

5、医院加强了消毒隔离管理工作的密度，基础消毒设施齐全，各方面落实较好，加强重点部门、重点部位、重点人群的管理，包括院感的重点部门，像儿科、新生儿科、血透室、ICU、口腔科，院感小组认真监管科室的医院感染管理工作，对重点内容及项目能进行落实，医院对感染高危因素及高危科室开展监测培训，对ICU“三管”及手术部位感染进行目标化监测，职能部门与临床科室的沟通衔接好；

6、医院开展各种形式的医院感染管理知识培训和职业暴露各种感染暴发的演练，充分调动了临床科室人员参与院感管理，提高各级人员的感控意识，医院对于院感专职人员外出学习的支持力度大；

7、医院重视医务人员手卫生工作，手卫生配置设施都比较完善，院感科重视手卫生相关知识培训，反复考核和督查，各科室感控小组不断督导和推进，通过大家的努力，全院医务人员的手卫生知晓率和依从性稳步提高；

8、查看科室院感资料, 资料准备完善，感控员对院感知识掌握好,提问考核回答流畅完善。

二、存在的问题及建议：

1、消毒供应室建筑条件、隔离条件、温湿度以及设施设备不能满足需要，与医院整体形象不吻合，尽快建新供应室解决与医院整体不相适应的问题。

2、检验科对多重耐药菌理解不够全面，需进一步规范，让临床科室等部门有效管理多重耐药菌，微生物室有些布局不够合理，报告信息系统不够完善，不能满足院感工作需求；

3、儿科封管液建议采用一次性；棉签建议更换为包装开口好，不易被污染，其大小份量要与科室需求量相适合，解决浪费问题；

4、环境卫生学采样监测问题,监测异常要及时跟踪监测。

5、院感病例首页要有院感诊断；抽查院感，有几份在首页上未填写院感诊断。

6、重点部门医务人员对本专业重点环节、重点部位，院感风险评估及识别能力有待提高;微生物室对多重耐药菌种类、高危职业暴露及院感暴发重点防控知识有待提高；

7、加强医务科、临床药学室、微生物室、后勤部门等多部门协作。

院感科整理

2018年7月30日

近日，院感专家对一家二级医院的评审检查内容如下，最大感触是到现场问得很多，访谈为主，纸质材料很少看。

一、口腔科检查内容：

1.查看无菌物品，问在哪里消毒？有监测记录吗？ 2.查看物理监测记录本？

3.牙科手机自己处理吗？过塑纸与供应室一样吗？

4.医疗废物分几类？查看医疗废物登记本。询问有没有病理性废物？哪些是病理性废物？

5、口罩是外科口罩吗？避污纸是怎么用的？

二、放射科检查内容：

1.询问实习生六步洗手法，六步洗手是最少15秒还是最多15秒？。2.询问铅衣有吗？有防护吗？

3查看医疗废物登记本，询问如何运送？

三、供应室、抽血室

1.供应室气枪在检查间的作用是什么？查看检查台电源？

2.询问打包需要注意什么，查看无菌物品存放柜的妇科人流包。打包需要核对吗？一个人怎么核对，一台清洗机够用吗？

3.询问清洗流程？查看清洗记录本。查看器械消毒记录本。4.查看了门诊抽血室操作者的洗手时机。

四、病理科检查内容

1.病理科的布局和操作流程。病理性垃圾用什么垃圾桶装？

2.废液是如何处置？注意废液的回收，有盖的桶子是否装贴上了标识。

3.医疗废物分类？有无化学危险品的管理制度？制度中有没有双人双锁管理，有没有备外科口罩？

4.员工体检记录每年都要有，二甲苯的检测报告，有无喷淋装置。5.取材室分几个区？

五、检验科检查内容： 1.职业暴露应急预案，记录有吗？有职业暴露登记吗？职业暴露的分级？职业暴露是怎么处置的？

2.毒菌株处置预案，查看毒菌株取用记录，储存毒菌株的冰箱是否双人双锁，登记本是否有进出记录。

3.职能科室有日常监管吗？改进措施吗？

4.废物废液的制度有吗？有明确责任人管理吗？有自查吗？ 5.标本溢洒处理流程有吗？查看消毒记录本。6.查看职能科室检查记录，有改进措施吗？ 7桌上的标本倒了怎么处理？

六、泌尿外科检查内容： 1.护士站查看配药室，有效氯浓度？查看抢救车简易呼吸气囊，是一次性的吗？

2.医生办公室询问有几个病人，以什么病种为主。病区感染发生率是多少？一般留置导尿泌尿道感染的发生率。

3.导尿管何时更换，如果怀疑有感染，如何处置？

4.多重耐药菌以什么为主，有什么处理措施，医生护士各注意什么? 5.查看科室院感制度，科室院感小组会议培训记录本，存在问题有无改进，有改进记录吗？

七、ICU检查内容：

1.探视服放在哪里？对探视服有什么要求？有没有专床专用，是否贴好标识？ 2.呼吸机管路是一次性的，如何防止呼吸机相关性肺炎？呼吸机表面如何消毒？呼吸机管路怎么更换？

3.查看简易呼吸气囊，查看医疗废物登记本。

八、手术室检查内容：

1.询问防护用品有哪些？有N95口罩吗？查看外科洗手池，手消在哪里？有专用垃圾桶吗？ 2.手术间询问麻醉机管路怎么处理？如何擦拭麻醉机表面，地面怎么处理的？ 3.查看简易呼吸气囊，查看无菌间的无菌包。

4.器械回收有暂存的地方吗？器械是怎么清洗的？设备设施有没有软化水。5.查看手术室消毒隔离制度，是不是每天湿式清洁。6.手术室是高风险科室，每日是否消毒两次？ 7.查看医疗废物登记本。8.病理性废物去哪里了？

9.查看腔镜的清洗流程，缺少消毒环节。10.查看了低温等离子登记本。

九、内科检查内容：

1.治疗室是否分两区，清洁区和污染区？ 2.治疗室能放拖把吗？ 3.询问保洁员手卫生？

4.询问什么是耐药菌，常见的耐药菌有哪些？是社区感染多还是院内感染多？ 洗手的指针，什么是职业暴露，职业暴露怎么处置？

十、院感科查看内容：

1.查看标准预防的有关规定，应急预案的演练，分级防护管理制度。查看职业暴露演练材料，职能科室监管。查看职业暴露随访登记本，暴露源的化验单，做了处理要有追踪化验单。职业暴露有什么监督检查，对临床有监督吗？整改措施怎么落实？做了改进要有记录，落到实处。

2.查看医疗废物各项制度，医疗废物培训记录。对医疗废物暂存点处置人员，污水处理人员培训。

3.查看职能科室对医疗废物监管，污水环评报告。

4.感染性疾病预检分诊点岗前培训，谁做？要有岗前培训计划，要考试合格才能上岗。5.查看院感委员会记录活动？有没有纳入管理体系和目标？对上级检查中发现问题，及时整改，完善工作计划。

6.查看院感的规章制度修订，制定具体措施。

7.查看培训计划和培训大纲，有没有落实？培训教材有哪些？有没有把考核纳入个人绩效，监测方式有哪些？

8查看监测计划？查看现患率调查，重点环节、重点人群的监测计划。9查看手术部位感染监测，查看三管切口感染率，有什么措施和培训资料。10.职能科室对三管的监测，查看落实。11.院感暴发病例怎么上报？ 12.手卫生正确性是否达到95%？ 13.有消毒剂管理的规定吗？

14.院感暴发信息核查机制有体现吗？ 15.关于医院感染暴发流行成效追踪有吗？ 16.多耐菌监测情况有吗？会向全院通报吗？

17.查看多耐菌有无监测反馈，对多耐菌监管有没有改进措施，是否有多部门合作机制，有多耐菌培训计划吗？

17.微生物统计报表，查看YY口罩与消毒剂的三证？ 18.采购有监管记录吗？

19.供应室有清洗监测标准吗？

20.消毒灭菌判断标准，监测制度有吗？ 21.职能科室对供应室的监管记录有吗？

22.院感监测指标体系有吗？每个季度会讨论监测的分析吗？

23.查看医院感染率变化趋势，提出预警和改进诊疗流程等建立会议记录有吗？24.查看微生物标本送检率？

25.查看医院感染暴发处置预案，按要求上报感染爆发事件，改进措施信息检查机制，存在的问题成效追踪。

26.查看手卫生督查记录，整改措施。

十一、防保科检查内容：

1.检查传染病防治资料，询问突发公共卫生事件属于哪个部门管理？ 2.工作职责是什么？疫情监测报告怎么管理？有没有专人管理？ 3.防保科和公共卫生科是不是同一个科室，哪里体现专人负责？怎么体现指定人员专人监测？防保科的岗位职责？一个科里只有一个人吗？科长科员的岗位职责？对污染场所怎么处置？院感科怎么消毒这些场所？ 4.传染预检分诊制度不够详细，呼吸道特定传染病都需要分诊制度？特定传染病的医疗救助和保护措施，有没有制定？ 5.查看了结核病人的转诊记录？

6.传染病防治的组织架构和责任明细。7.传染病防治领导小组有没有成立。

8.防保科有没有规章制度和流程？诊疗规范？制度上要没有写时间？ 9.传染病相关诊疗规范？

10.传染病知识培训有几次，是否有年初计划。考试后对掌握的情况没有评价分析。11.传染病首诊负责制在什么地方体现，印证？

12.传染病防治救治专家组有没有材料？重点传染病防治领导小组有没有材料？ 13.协助疾病控制中心的疫情调查采样、调查、处理的文字资料？ 14.公共疫情报告制度流程不太明确是谁报告？没有院内报告流程？ 15.纸质传染病报告卡写清楚谁审核，谁报告，谁负责，谁报告谁签名？

16.传染病的防治日常管理工作怎么落实（电脑和纸质奖惩金额不符）日常管理工作抽查覆盖率是多少？有没有汇总？报告时限有没有按时限错报、漏报、迟 17.项目表不完善？持续改进体现在哪里? 18.传染病处置规范和流程没有培训，传染病处置演练。查了一个H7N9的演练资料，演练后没有评价。19.哪些形式开展传染病的教育和咨询？HIV的教育没有咨询和随访，提高回访率。

十二、儿科检查内容： 1.儿科诊室:查看门诊日志，地址填写不详细。传染病登记本来看下。儿科要有专门垃圾桶。1.内科诊室：查看门诊日志，地址电话不详细。肺结核病人多吗

2.预检分诊处：预检分诊怎么分？查看了预检分诊本？查看了体温计盒，怎么处置病人用过的体温表？

3.肠道门诊：处置室在哪里？在哪里配消毒剂？门诊传染病登记本不能使用同一本登记，要分开病种登记。哪些传染病要上报？上班在哪里换工作服的，没有更衣室？没有处置间？ 4.发热门诊：查看传染病登记本？发热多少度的病人到你这里来就诊？没有专门的垃圾桶？擦拭谁来做？平时谁搞卫生？没有单独更衣室，收费、抢救、候诊室、检验、放射室？传染病有多少种.5.问急诊科护士发热门诊卫生怎么处理，桌面怎么擦拭，地面怎么拖。

6、查看发热门诊的柜子，无菌物品和普通物品混在一起放，查看了口罩，查看墙上的消毒隔离制度。回答与墙上制度不一致。

7测试了有效氯浓度医疗废物暂存点：垃圾袋是否贴标识，标识贴没有贴在封口处。

十三、废物处理间检查内容

1.病理性废物有没有相关的处置，有没有冰柜保存？

2.保洁：有效氯的配置是多少？联单登记没有及时签字，一个月没有病理性垃圾？

十四、污水处理站：是否做了环评，是否做了大肠杆菌的测试。

十五、急诊科检查内容

1.专用垃圾桶没有？压脉带怎么处理？污染区在烧开水，急诊治疗室只有污染区标识没有清洁区的标识。什么是职业暴露？职业暴露及处置？发生针刺伤的处置，查看职业暴露的登记。2.急诊科抢救室引流瓶怎么处置。简易呼吸气囊的消毒处置，湿化瓶怎么处置。湿化瓶要干燥保存。

3灭菌物品和消毒物品没有分类放置。4.气管切开包放置了哪些物品，开包查看器械纱布擦拭后有污渍？器械是机械洗还是人洗？包布外灭菌标识不全。

6.急诊科的口罩有几种，抢救室里没有放置面罩、口罩，放置的比较远，要就近放置便捷使用。

7.问供应室人员器械如何洗，有污渍就不要再给临床使用，以免给患者造成安全隐患。

观摩二甲评审--院感专家访谈检查外科病区情况分享

去年年底观摩等级医院评审，跟随院感专家全程观摩了评审过程，将院感专家到创伤外科检查情况，汇总分享给大家，或许能给我们一些启发与提醒，专家检查，其实就是对我们院感人工作的指引。

院感专家分两组，我跟随医疗出身的院感专家检查。专家在此科访谈检查了一个多小时，以访谈提问为主，然后到现场检查提问，访谈提问对象科主任、护士长、感控医生、一线医生、病房护士、保洁员。检查情况如下整理如下：

首先召集全科医生、护士到办公室。

1、提问感控医生：作为感控医生，你的岗位职责是啥？

2、问一线医生：手术部位院内感染如何预防与控制？表浅手术部位感染如何诊断，诊断标准？如果有植入物，术后多长时间内发生感染，仍要诊断为医院感染？一年内；无植入物者，术后30天内。

3、如何采集伤口分泌物标本？多长时间送检？有无培训标本采集方法？一线医生都要掌握了解。

4、你科医院感染率是多少？你科医院感染的主要部位？你们监测的数据从哪里来？

一线医生是否知道科室医院感染率？如果是手术切口感染，采取哪些防控措施？（结合手术部位感染预防与控制指南回答）。平时加强培训，将这些防控措施融入到日常工作中，所提问的这些内容就是你们的岗位职责，不要死记硬背。

5、提问医生：多重耐药菌防控措施? 你们是怎么发现耐药菌信息的？

6、常见的多重耐药菌有哪些？你科主要耐药菌是什么？

7、为什么我们要对耐药菌定植或感染病人进行隔离与防控？背后的含义是什么？

耐药菌是通过什么途经传播的？了解了这些，对要落实的措施如手卫生、无菌操作、物品专用、环境清洁消毒、抗菌素的合理使用等明白其目的何在。

8、查看资料，手术部位监测、耐药菌监测、考试考核等。

9、如果医院感染率高，要感控小组或安全小组要组织讨论分析原因，采取措施降下来。利用PDCA管理工具分析与持续改进。

10、医院感染暴发如何发现上报？什么是医院感染暴发？什么是疑似医院感染暴发？

什么是医院感染同种同源？

疑似医院感染暴发是重点掌握关注的内容。

如果在短时间内出现3例发热病人是否为疑似医院感染暴发？

11、查看多重耐药菌护理措施落实情况，查看耐药菌标示。

资料看多了一眼就看出哪些资料是真实的，哪些资料是赶出来的？希望写你所做的，做你所写的，记你做过的，不要造假。护理耐药菌病人什么情况下穿隔离衣？

12、从供应室查到有一例疑似气性坏疽病人，你们是如何落实消毒隔离措施的？保洁是如何做的？如何进行终末消毒？有无记录？科室有无隔离病房？ 看看你们的气性坏疽消毒隔离流程。

供应室对气性坏疽消毒浓度是2000MG/L，而科室回答是1000 MG/L，全院要统一标准。

出现疑似气性坏疽时要进行紧急培训。写的与回答不一致，参照依据是什么？

13、如果你科收住肺结核病人，医务人员如何防护？戴什么口罩？有无培训N95口罩等防护用品的使用？如何正确佩戴？

临床科室出现的问题与系统有关，如医务人员防护，职能部门是否培训？

14、提问护士，七步洗手法，手卫生5个时刻，什么情况下洗手？ 查房时用什么进行手卫生？

15、检查处置室，察看医疗废物登记本及交接记录，检查非常细，一直追踪医疗废物去向。

16、喉镜怎么清洗消毒？要看流程。

观摩二甲评审--院感专家访谈检查外科病区情况分

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去年年底观摩等级医院评审，跟随院感专家全程观摩了评审过程，将院感专家到创伤外科检查情况，汇总分享给大家，或许能给我们一些启发与提醒，专家检查，其实就是对我们院感人工作的指引。

院感专家分两组，我跟随医疗出身的院感专家检查。专家在此科访谈检查了一个多小时，以访谈提问为主，然后到现场检查提问，访谈提问对象科主任、护士长、感控医生、一线医生、病房护士、保洁员。检查情况如下整理如下：

首先召集全科医生、护士到办公室。

1、提问感控医生：作为感控医生，你的岗位职责是啥？

2、问一线医生：手术部位院内感染如何预防与控制？表浅手术部位感染如何诊断，诊断标准？如果有植入物，术后多长时间内发生感染，仍要诊断为医院感染？一年内；无植入物者，术后30天内。

3、如何采集伤口分泌物标本？多长时间送检？有无培训标本采集方法？一线医生都要掌握了解。

4、你科医院感染率是多少？你科医院感染的主要部位？你们监测的数据从哪里来？

一线医生是否知道科室医院感染率？如果是手术切口感染，采取哪些防控措施？（结合手术部位感染预防与控制指南回答）。平时加强培训，将这些防控措施融入到日常工作中，所提问的这些内容就是你们的岗位职责，不要死记硬背。

5、提问医生：多重耐药菌防控措施? 你们是怎么发现耐药菌信息的？

6、常见的多重耐药菌有哪些？你科主要耐药菌是什么？

7、为什么我们要对耐药菌定植或感染病人进行隔离与防控？背后的含义是什么？

耐药菌是通过什么途经传播的？了解了这些，对要落实的措施如手卫生、无菌操作、物品专用、环境清洁消毒、抗菌素的合理使用等明白其目的何在。

8、查看资料，手术部位监测、耐药菌监测、考试考核等。

9、如果医院感染率高，要感控小组或安全小组要组织讨论分析原因，采取措施降下来。利用PDCA管理工具分析与持续改进。

10、医院感染暴发如何发现上报？什么是医院感染暴发？什么是疑似医院感染暴发？

什么是医院感染同种同源？

疑似医院感染暴发是重点掌握关注的内容。

如果在短时间内出现3例发热病人是否为疑似医院感染暴发？

11、查看多重耐药菌护理措施落实情况，查看耐药菌标示。

资料看多了一眼就看出哪些资料是真实的，哪些资料是赶出来的？希望写你所做的，做你所写的，记你做过的，不要造假。护理耐药菌病人什么情况下穿隔离衣？

12、从供应室查到有一例疑似气性坏疽病人，你们是如何落实消毒隔离措施的？保洁是如何做的？如何进行终末消毒？有无记录？科室有无隔离病房？ 看看你们的气性坏疽消毒隔离流程。

供应室对气性坏疽消毒浓度是2000MG/L，而科室回答是1000 MG/L，全院要统一标准。

出现疑似气性坏疽时要进行紧急培训。写的与回答不一致，参照依据是什么？

13、如果你科收住肺结核病人，医务人员如何防护？戴什么口罩？有无培训N95口罩等防护用品的使用？如何正确佩戴？

临床科室出现的问题与系统有关，如医务人员防护，职能部门是否培训？

14、提问护士，七步洗手法，手卫生5个时刻，什么情况下洗手？ 查房时用什么进行手卫生？

15、检查处置室，察看医疗废物登记本及交接记录，检查非常细，一直追踪医疗废物去向。