生育保险待遇支付程序

生育保险待遇支付程序（精选4篇）

1.生育保险待遇支付程序 篇一

生育保险待遇支付须知

办理产前检查登记表所需材料：（发现怀孕就可以办理，登记后费用可报销，交到人力资源科办理）

单位介绍信、（本人身份证、医保卡、结婚证）原件及复印件、医院诊断书、B超检查报告。

办理产妇登记表所需材料：（产前一个月交到人力资源科）《产前检查登记表》和准生证原件及复印件。如没有做产前检查登记所需材料：

单位介绍信、（本人身份证、医保卡、结婚证、准生证）原件及复印件。

报销计划生育手术费所需材料：（手术完成六个月后尽快交到人力资源科）

单位介绍信、（本人身份证、医保卡、结婚证、医院诊断证明、医院收费收据）原件及复印件。

报销生育津贴所需材料：（产后六个月后尽快交到人力资源科）产妇登记表、（医院诊断证明、出生证明、独生子女光荣证及住院收费收据）原件及复印件。

男职工配偶无工作报销生育医疗费所需材料：（产后六个月后交到人力资源科）

单位介绍信、男职工配偶所在社区或村委会无工作证明、男职工（医保卡、双方身份证、结婚证、准生证、医院诊断证明、出生证明、医院收费收据）原件及复印件。（报销50%医疗费）

2.生育保险待遇支付程序 篇二

谢某是某公司的职工,2014年12月30日下班途中被陈某驾驶的中型自载货车撞倒,当场死亡。交警部门出具的交通事故责任认定书认定谢某在交通事故中不负责任。2015年2月17日,某市人力资源和社会保障局认定谢某为因工死亡。

2015年1月8日,谢某遗属和司机陈某协商,由陈某赔偿谢某事故所有费用300000元。随后,谢某遗属向工伤保险基金管理中心申请工伤保险待遇,认为按《工伤保险条例》规定,工伤保险待遇的总额为557280元。工伤保险基金管理中心按差额补偿原则向谢某遗属支付了257280元。2015年7月,谢某遗属认为工伤保险基金管理中心还应支付工伤保险待遇300000元,遂向县人民法院提起行政诉讼,县人民法院一审判决认为工伤保险基金管理中心按差额补偿原则支付工伤保险待遇,符合相关法律规定的原则,判决驳回谢某遗属要求工伤保险基金管理中心支付剩余工伤保险待遇300000元的诉讼请求。谢某遗属对上述判决不服,向市中级人民法院提起上诉,2016年4月1日,市中级法院做出终审判决,驳回上诉,维持原审判决。

争议焦点

本案的争议焦点是涉及第三人侵权的工伤事故,其工伤保险待遇如何支付。

一种观点认为,因第三人侵权造成的工伤事故,工伤职工的民事侵权赔偿和工伤保险补偿可以兼得,通俗地说就是“双赔”。

另一种观点认为,因第三人侵权造成的工伤事故,工伤职工的民事侵权赔偿和工伤保险补偿应当适用就高补差原则。通俗地说就是“单赔”。主张“单赔”的观点从工伤保险的补偿原则出发,主要考虑的是公平性。

案例评析

涉及第三人侵权的工伤事故,其工伤保险待遇如何支付,是否应考虑扣除工伤职工已经或应当获得的第三人因侵权而获得的赔偿,对此笔者认为:

1996年原劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发[1996]266号文)第二十八条规定:由于交通事故引起的工伤,应当首先按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理。交通事故赔偿已给付了相关待遇的,企业或者工伤保险经办机构不再支付;企业或者工伤保险经办机构先期垫付有关费用的,职工或其亲属获得交通事故赔偿后应当予以偿还;但交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者残疾生活补助费低于工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金的,由企业或者工伤保险经办机构补足差额部分。该规定实质上主张因第三人侵权引起的工伤事故,职工不能获得双重赔偿。《劳动部办公厅对<关于工伤确认等问题的请示>的复函》(劳办发[1997]51号)第四条规定“除道路交通事故外,职工工伤涉及其他民事伤害赔偿的,例如《试行办法》第八条第(五)项所规定的因履行职责遭致人身伤害的情形,其民事伤害赔偿和工伤保险待遇的处理问题,也应参照《试行办法》第二十八条的规定办理”。应该说,工伤保险制度启动之初,涉及第三人侵权的工伤事故,其工伤保险待遇如何支付是明确的。但是,由于2004年1月1日开始施行的《工伤保险条例》没有这方面的明确规定,由此也导致了争议的产生。

(一)工伤保险属于社会保障制度,本质是社会救济。

《工伤保险条例》第一条规定“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例”,从该条立法意图和立法目的来看,工伤保险是一种公益救济措施,而不是责任承担,这有别于以盈利为目的的商业保险。工伤保险待遇是给予工伤(亡)职工及其近亲属的一种“补偿”,而不是“赔偿”。

(二)涉及第三人侵权的工伤事故中,工伤保险基金承担的是垫付责任。

2010年出台的《社会保险法》和2011年下发的《社会保险基金先行支付暂行办法》均对涉及人身伤害的工伤事故中工伤保险基金的补偿方式作出了新的规定。《社会保险法》第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》(人社部第15号令)第十一条规定:“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼”。据此,工伤保险基金承担的是垫付责任,个人已经从第三人处获得工伤保险待遇的,应当退还社会保险经办机构。

(三)司法解释明确了工伤职工的工伤待遇主张权,但并未明确具体的处理方式。

《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定:“职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由,作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的,人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外”,该条款赋予了在涉及第三方责任的工伤事故中,职工申请工伤认定、申请工伤待遇的权利,但并未明确工伤保险基金支付的方式是“单赔”、“双赔”还是“差额补偿”。

(四)工伤保险责任与第三人侵权的处理应当体现公平性和合理性。

“公平正义”是化解社会矛盾的根本原则。如果涉及第三方责任的工伤职工,在获得民事赔偿的同时还能够获得工伤补偿,将会出现“同是工伤,被车轮压伤得两份,被车床压伤得一份”的情况,有违公平原则,引起工伤职工相互攀比,形成社会不稳定因素。无论是《社会保险法》还是《工伤保险条例》、《民法通则》等法律法规,都是以抚平受害方损失为立法精神,任何法律法规都不会鼓励在“填平”损失的基础上,再次对受害人给予额外的补偿或者赔偿。

3.生育保险待遇支付程序 篇三

各县区劳动保障局、叶集试验区社发局：

为认真贯彻《安徽省职工生育保险暂行规定》(省政府第195号令)和《六安市人民政府关于贯彻实施安徽省职工生育保险暂行规定的意见》（六政〔2006〕43号）文件精神，做好职工生育保险的管理和待遇支付工作，现将《六安市职工生育保险管理及待遇支付试行办法》印发给你们，望贯彻执行。

六安市职工生育保险管理及待遇支付试行办法

第一条

为加强生育保险管理，根据《安徽省职工生育保险暂行规定》(省政府第195号令)和《六安市人民政府关于贯彻实施安徽省职工生育保险暂行规定的意见》（六政〔2006〕43号）文件精神，制定本办法。第二条

本办法适用于市级和县、区统筹的职工生育保险待遇支付。第三条

职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：

（一）用人单位按照规定参加生育保险并履行连续缴费义务；

（二）职工本人生育或实施计划生育手术符合法律、法规规定的。

第四条

生育保险实行定点医疗机构和定点计划生育服务机构（以下简称“定点服务机构”）管理。生育保险定点服务机构的定点资格，市城区（含开发区）范围内的，由市劳动保障行政部门在具有生育医疗和计划生育服务相关资质的医疗机构和计划生育服务机构中审定，申报程序同基本医疗保险。各县、区乡镇范围内定点服务机构的定点资格，由所在县、区劳动保障行政部门审定。

第五条

定点服务机构必须配备生育保险专（兼）职管理人员，与经办机构共同做好定点生育、计划生育医疗服务管理工作。对参保人员的生育或计划生育医疗费要单独建帐，并按经办机构要求，及时准确提供参保人员费用发生等情况。

第六条

经办机构要依照省、市有关规定，与符合条件的定点服务机构签订包括服务对象、服务内容、服务质量、结算办法、支付标准以及审核与控制等内容的医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。第七条

职工在妊娠3个月内，持社会保障卡到经办机构办理待遇登记手续，并由本人选择一家定点服务机构就诊。因特殊情况需在非定点服务机构或转外地生育的，用人单位、职工或其亲属应及时到经办机构办理相关手续。否则，生育保险基金不予支付。办理登记手续需提交下列材料:(一)本人身份证及复印件、结婚证及复印件、1寸照片一张;(二)生育证及复印件;(三)孕产妇系统保健卡及复印件。

第八条

生育保险医疗费用采用社会保障卡刷卡自动实现与定点服务机构的结算，定点服务机构按月与经办机构以协议商定的结算方式进行结算。

第九条

参保职工因生育和计划生育手术到定点服务机构就诊时，必须持社会保障卡等有关规定的证明材料，刷卡就医，以确保就诊治疗信息的实时传输。

职工在非定点医疗机构或外地生育和施行计划生育手术的，其所发生的费用先由个人现金垫付，治疗终止后凭有关单据在经办机构按本统筹地区平均标准进行结算。

第十条

生育保险医疗费用支付范围按照《安徽省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《安徽省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《安徽省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（以下简称“三个目录”）的范围确定，超出规定范围的费用，生育保险基金不予支付。

职工使用前款目录中的乙类药品及职工个人支付部分费用的诊疗项目（需履行申报手续）所发生的费用，从生育保险基金中支付。

第十一条

定点服务机构接诊医师在参保职工就诊时必须核对人、证、卡是否相符；在诊治过程中超出“三个目录”范围中的自费项目，应征得参保职工或家属的同意，否则其费用由定点服务机构承担；治疗结束后定点服务机构应提供生育保险规定的有关资料。

第十二条

生育津贴及非定点服务机构生育医疗费用支付方式。用人单位、本人或者其委托人应在参保职工生育180天内、流产和实施计划生育手术后30天内，到经办机构办理申领手续。申领时需提交下列材料：

（一）本人社会保障卡;

（二）孕产妇系统保健卡、生育证、独生子女父母光荣证等；

（三）夫妻双方身份证及复印件，结婚证及复印件；

（四）受委托代为申领的，还应当提交申领人出具的委托书和受委托人的身份证；

（五）生育和因生育、计划生育手术引起的并发症的，除提供上述材料外，还应提供由医疗机构出具的生育医学证明（出生医学证明、婴儿死亡证明、专家鉴定证明）、出院小结、医嘱单复印件（病理产科及并发症需提供病历复印件）、费用清单及有效票据；

（六）施行计划生育手术的，由计划生育服务机构出具施行计划生育手术医学证明（流产医学证明、计划生育手术证明）、出院小结等证明材料、费用清单及有效票据。

第十三条

经办机构自受理生育保险医疗费用及生育津贴待遇申请之日起，15个工作日内对其材料进行审核；对符合条件的，核定其享受期限和标准，并予次月结算，对不符合条件的，应当在15个工作日内书面告知申请人。

第十四条

依法使用人类辅助生殖技术手段生育所发生的除检查、分娩、终止妊娠、治疗并发症发生的医疗费及生育津贴外的费用，生育保险统筹基金不予支付。第十五条

生育津贴的支付范围和标准。

按企业生育保险费率缴费的用人单位，其女职工在产假（含法定节假日）期间，享受3个月的生育津贴；有下列情形之一的，增发生育津贴：

（一）分娩时符合医学指征实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；

（二）符合计划生育晚育条件的初产妇，增加1个月的生育津贴；

（三）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月的生育津贴；

（四）在产假期间申请领取独生子女父母光荣证的，增加1个月的生育津贴。

按企业生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工妊娠3个月以上7个月以下流产、引产的，享受1个半月生育津贴； 3个月以下流产或患子宫外孕的，按1个月享受生育津贴。月生育津贴的标准：

本人生育或者流产、引产前12个月的平均缴费工资额。缴费不足12个月的，按实际缴费的月平均缴费工资额计算。

按国家机关、全额拨款事业单位生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工在产假期间不享受生育津贴，工资福利仍由用人单位发放。

第十六条

职工因生育和计划生育手术引起的并发症医疗费用待遇支付范围和标准。

（一）女职工因生育引起并发症的，发生符合规定的医疗费用，在产假期间，由生育保险基金支付；产假期满后需继续治疗的费用和合并其他疾病的医疗费用，按基本医疗保险办法办理；

（二）职工因施行计划生育手术引起当期并发症的，发生符合规定的医疗费用，由生育保险基金支付；第二次以上（含第二次）并发症治疗费用，按基本医疗保险办法办理；

（三）依法由施行计划生育手术单位承担的费用，生育保险基金不予支付；

（四）职工因拒绝落实计划生育措施，导致不符合法定生育条件怀孕而终止妊娠的手术费用，由职工本人承担，并不享受生育保险待遇；

（五）前款

（一）、（二）的医疗费用，在定点服务机构发生的，生育保险基金支付80%，在非定点服务机构发生的，生育保险基金支付70%。

第十七条

生育保险待遇支付标准如需调整，根据生育保险基金收支情况，由劳动保障行政部门会同有关部门负责调整并公布实施。

第十八条

本办法由市劳动和社会保障局负责解释。第十九条

4.生育保险待遇支付程序 篇四

相关情况的调研。检查发现，经办机构在对失业人员是否享受失业金、失业金的停止、基金支付监管等仍存在着具体问题，企业在参保、缴纳失业保险金上还是存在着侥幸心理。本文结合年初审计、本次检查和工作实际，现就失业保险基金管理提出一点建议。

一、检查的基本情况

失业保险待遇专项检查小组对全区8月正在领取失业金人员享受待遇在15个月以上人员中确定出的301名检查对象，联合区社保、地税、工商、镇街对这301人进行了全面核查。

（一）参保情况

301人中，有7人是在领取失业金期间以单位形式参加了社会保险中养老保险或者医疗保险（没有参加失业保险），111人以个人身份参加了养老保险或医疗保险，183人没有参加任何社会保险，有人正处于灵活就业中，其中谢家湾街道有4名失业人员分别从事保安、家具销售等工作，但所在企业均没有为其参保。从统计看，类似此类灵活就业人员占检查比例的3.9%左右。

（二）求职情况

就求职愿望而言，约71%的人有求职愿望，并有明确的工作意愿，但由于对工作职位、工作待遇的要求无法达到，现在仍处于失业中；约23%的人有求职要求，但对工作没有强烈愿望，处于可工作和不工作的状态；约6%的人不愿工作，也没有强烈的求职愿望。在检查中，上述人员均表示就业压力比较大，自己的求职愿望和现实有些差距，领取失业待遇也不是他们的初衷，多数人表示自己正努力找工作。

二、存在的问题

（一）企业方面

目前，企业和职工对参加失业保险的意识较前些年有很大改观。从实际办理过程看，企业主要存在以下问题：

1.企业欠费造成失业人员待遇享受难。现行《重庆失业保险条例》规定：单位及其职工自欠缴之月起一年内清缴了所欠失业保险费与滞纳金的，失业人员自清缴次月起可享受失业保险待遇。而实际上，失业人员在解除劳动合同时，企业仍旧欠费。致使部分企业职工失业后，经办机构根本没办法为其办理失业保险金。

2.职工解除劳动合同后企业不愿承担送档等义务。目前，由于一系列原因，企业在与职工解除劳动合同后，不愿意履行失业职工送档义务，致使失业人员超过了申领失业待遇期限；同时有参保单位如雇工不多的民营企业和个体工商户，对失业保险金申领所需资料准备不足，失业人员反复跑路的情况较多，也有造成失业人员无法申领失业待遇情况发生。

3.企业有违规帮助失业人员套取失业金现象。主要表现为失业人员已在企业就业，企业则通过瞒报失业人员社会保险，不予为失业人员参加社会保险以帮助失业人员违规领取失业保险金。

（二）经办机构方面

1.失业保险信息系统建设落后。每月失业保险金的发放由金保系统自动导出，但享受失业保险金的人员是否灵活就业或者其他，系统无法显示，经办机构没有办法监控，一定程度上出现了基金监控缺位的现象。

2.缺乏与税务、工商等其他部门联动。享受失业保险待遇人员是否就业、有否提前退休等情况，缺乏数据对比。现行情况下，无法与税务、工商等部门信息共享，缺少强有力的佐证。如20年国家审计署在审计的过程中，发现部分失业人员在享受失业待遇期间有申报个税的情况，由于没有与税务进行信息共享，则失业经办机构无法掌控此类情况。

3.灵活就业人员停止享受待遇享受难。现行失业保险条例明确规定失业人员在享受失业待遇期间重新就业的必须停发失业保险金。目前，经办机构对重新就业人员的认定只能掌握在重新参保（失业保险）的、或者当月不与签字的情况下停止，对出现的短期灵活就业人员、以个体身份参加养老保险或者医保的失业人员等情况，失业经办机构只能认定为其仍属失业人员。

4.工作力量薄弱。根据对各区县的调查，全市均存在失业保险经办机构人手缺乏的问题，这就直接或间接造成了失业保险的业务经办和基金财务管理上有交叉现象，在基金的监管，特别是待遇支付上还缺乏一个专门监管的部门。

（三）申领失业待遇的失业人员方面

1.认识不足。对失业保险“是促进失业人员尽快就业”的作用和目的不明确，认为只要失业了就该领取失业金，是否再就业跟领取失业金没关系。

2．有故意骗保行为。失业人员在领取失业金过程中，有专门为领取失业金而领取失业金的情况。在了解政策的前提下，诸如本身为自愿离职，但有要求企业为其出具解除劳动合同的情况。

三、建议和对策

（一）用新理念完善失业保险制度

要改变过去“失业保险就是管职工失业以后的事情”的旧观念，树立失业保险“预防失业、保就业、促就业”的新理念，把失业保险制度建设重心放在防失业、促就业上，一方面维护企业既得利益，同时要保障失业人员在履行缴费义务后的权益，通过制度的完善，切实减少失业基金的风险点。

（二）加强对失业保险工作的认识

在目前的五项社会保险中，失业保险这一险种往往被忽视甚至忽略。从历年稽核和今年审计署的审计情况看，企业在对五个险种的保险费参保上，有明显的区别。目前，失业保险的参保情况仅仅好于生育保险，与工伤保险基本持平。但市场经济条件下，失业不但客观存在，而且是在未能就业的群体中解决起来最难的问题，这部分人不是年龄偏大，就是没有一技之长。所以从民生角度考虑，失业保险应引起社会的高度重视，不但要把它放在五大社会保险中头等的重要位置，而且要放在就业工作的头等位置，就目前其他就业群体看，他们都是有依靠的，而未就业群体失业人员恰是更应引起关注的。

（三）加大失业保险政策的宣传力度

《失业保险条例》颁布实施多年，但社会对失业保险的认识和人们对失业保险的熟知远远落后于其他险种。主要原因表现为企事业单位等对失业保险的认同和认可度缺乏，认为只要给职工发了工资、参加了相应险种就行。目前，很多企业在失业保险认识上不明确，不知道对失业保险企业和职工有什么样的权力和义务。如20年来，九龙坡区失业保险经办机构共出动人力200余人次，印制发放资料10000余份，积极配合区里做社保法和失业保险政策的宣传,但社会认知效果仍不理想。建议在现有的基础上，市、区人力社保局在失业保险政策宣传上给予一定的政策和人力物力支持，制定专门的失业保险宣传册和明确专门的宣传渠道。

（四）加大失业保险稽核监督和执法力度

人力社保部门应整合内部力量，加大对企业的稽核力度，对出现少报漏报现象应加大处理力度，对直接责任人和经办人员应严厉的批评教育，必要时可加大处罚力度。目前，失业经办机构人员少对企业是否严格执行参保、有否少报漏报，以及追回失业人员多领冒领失业金情况都存在工作工作不力。对此，需要执法部门特别是劳动监察部门的支持，方可保证失业金的正常征缴和基金的运转，保障失业职工权益，切实促进失业保险工作的有效开展。

（五）进一步扩大基金支出范围

一是在基金缴纳费率上进行浮动，对缴纳社会保险情况良好的企业，次年缴纳可以实行一定比例的降低，从而减小企业的负担，加速企业的基金的良性循环；二是扩大基金的支出范围，加强企业补贴。诸如对培训的奖励、稳岗的补贴等，形成长效机制；对主动吸收接纳正在领取失业金人员的企业给予一次性奖励；三是加强对领取失业金人员就业补贴。对领取失业金人员在领取失业金期间积极就业或主动创业的，由失业基金支付适当奖励，切实达到促进失业人员积极再就业的目的。四是实行奖励机制，对缴纳社会保险积极，稳定岗位效果突出的企业，实行一定的奖励，对企业为社会做出的贡献进行肯定，有利于提高企业参保的积极性。

（六）成立专门的失业保险基金管理部门